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中医内科临床医学研究生培养的几点体会
葛昕1彭锐2李荣2 吴伟2
1.广州中医药大学研究生处
2.广州中医药大学第一附属医院心血管科
摘要：本文通过医德、临床基本知识、临床操作能力及完善考核制度等方面对中医内科临床研究生的培养做了阐述。
关键词：中医内科，临床，研究生
研究生教育是我国最高层次教育 ,担负着为各学科培养学科带头人和科学技术骨干的重要任务。我校著名的中医学家邓铁涛教授提出 , “发展中医 ,人才是根本”。而中医现代化 ,尤需依赖于中医研究生教育,需要培养继承与创新两种能力兼备的复合型人才[1 ]
临床医学专业学位研究生的培养是随着我国学位制度的改革应运而生的，1997 年国务院学位委员会第十五次会议《关于医学专业学位试行办法》中指出，为了完善我国医学学位制度，加速培养临床医学高层次人才，提高临床医疗队伍的素质和临床医疗工作水平，促进卫生事业的发展，以适应社会对高层次临床医师的需要，特此设置临床医学专业学位[1 ]。目前我国的医学院校研究生尤其是中医药院校的临床专业学位研究生培养缺乏统一、规范的培训制度，研究生在临床学习中随意性较大，在本科阶段未能掌握的临床知识、技能往往在就读研究生后仍然不能规范、全面的掌握。因此，在不到 3 年的临床实践时间里，如何能使中医药院校临床医学专业学位研究生获得较好的临床能力，就成为目前培养的关键。笔者建议从道德素质、中医药基础理论知识、临床技能和临床考核等方面来综合提升研究生的临床能力。
一、医德教育为先
拥有良好的医德医风是成为一名合格临床医生的首条件。对于临床研究生来说，尤其要注重加强医德医的培养。首先医学研究生应树
立与时代发展相适应的现代观和意识，树立“以人为本”的理念，摒弃病人有求于医生和“医主患从”的传统行医观念。在医学模式转变，医学服务范围扩大，研究生真正认识并树立了以病人为中心的思想，才会树立起对病人的关爱和尊重的意识，才能学会积极主动地与病人交流沟通。医学是以人为服务对象，人生命的不可逆转性决定了对医生这个职业的特殊要求[2]。其次，要培养研究生与病人交流的技巧和能力。有资料显示，超过 3/4 的医疗纠纷是因为服务态度或是言语中的误会引起的。一般病人的医药知识有所欠缺，而对自己的病情又都比较紧张，希望了解的更多，或是希望医生能详细解答有关病情、药物作用等等方面的问题。如果此时医生对病人只是粗暴的拒绝，或者一问三不知，那么病人就会觉得医生根本就不关心和尊重自己，那么医生所开出的处方、做的检查都会被认为是不合适、不合理的。这时双方就很容易发生矛盾，出现投诉的情况，甚至可能升级发生医疗纠纷。相反，如果医生能够专心的倾听，耐心又细心的对病人作出合适解释，这里的合适指的是使用病人能理解的言语解释有关病情、药物和检查的问题，那么病人就会觉得自己受到重视和尊重了，也会对医生充满信心。
二、医学临床知识为主
中医临床型研究生培养的目标就是服务临床，这就要求每一位临床型研究生都能熟练掌握中医理论 ,熟读中医经典 ,能运用中医理论对疾病进行辨证施治 ,掌握临床常见病、多发病、部分疑难疾病的中医辨证论治方法，侧重培养学生在疾病的预防与诊疗方面运用中医理论、中医方法、中医技能等，较熟练掌握现代医学理论和临床技能中医临床型研究生在熟练掌握中医理论和临床技能的同时 ,还必须较熟练掌握现代医学理论和临床技能，达到具有较强的临床分析和思维能力 ,能独立处理本学科(二级学科)领域内常见病 ,能对下级医师进行业务指
导 ,达到卫生部颁发的 《住院医师规范化培训试行办法》 中规定的第一阶段培训结束时要求的临床工作水平，为了达到这一目的，在研究生阶段的教育中，临床知识是占首位的，然而，中医临床型研究生要达到的目标比西医临床研究生要更高，因此在临床过程中，要着重培养其临证思维能力和独立思考的能力。
三、重视临床技能培训
临床型研究生有两年半的时间在医院学习和工作 ,做好临床轮科工作首先从时间安排上着手。根据导师与研究生制定的培训计划 ,结合医院具体情况 ,将临床型研究生的临床轮科分为两个阶段:第一阶段 1513 个月 ,并结合各科特点制定不同的轮科安排。如辅助科室(心电图、B 超、CT、MR、放射等)轮科时间不得少于 2 个月 ,然后根据研究生个人的特点和弱点进行轮科安排，如对内科学的研究生除安排所有内科的轮训外，要适时的增加外科轮训，培养动手能力，不能让研究生一条腿走路，其次，根据生源调整轮科时间 ,如从本科生直接招收的研究生 ,可适当延长轮科时间 ,对于已从事两年以上临床工作的研究生 ,可根据本人情况和科室特点 ,适当缩短轮科时间 ,加大专科临床实际能力的培养。
在一级学科学习中，主要是突出知识的 “ 广”与“ 博”，二级学科中则要求知识的“ 精” 与“ 专”。要达到专业知识、专业技能的精而专，勤实践、多实践、勤动脑、多动手，是提高临床型研究生临床技能的唯一途径，除此之外，没有其它捷径。要想成为一名临床家，就要多接触病人，在病人床边积累经验，提高诊疗水平。医学泰斗奥斯勒曾经说过：“ 医学是在床边而不是在课堂里学到的”。我院著名的中医内科专家邓铁涛教授注重临床实践，几十年如一日，不管自己的事情有多、时间有多晚，总是随叫随到，而且对于危重病人常常守在病人床边，亲自观察病人生命体征及用药后的病情
变化，给我们树立了很好的榜样。对临床型研究生的培养，除了强调临床实践外，还应当注意临床示范与课堂教学相结合。临床示范一方面是要求他们的上级医师，特别是有较高临床水平的具有高级专业技术职称的科主任，对疾病的检查、诊断、治疗过程进行示范，如临床示范查房等，指导、培养他们的临床基本功，并使之规范、标准； 另一方面，是安排临床型研究生对实习医师、病房低年资医师或同级医师进行查房示范或临床操作示范，让他们参与临床教学及与临床有关的课堂教学，这不仅是教学相长，同时对他们是一个很好的锻炼，有利于充分调动他们的积极性。将临床示范与课堂教学有机结合起来，可以活跃学术气氛，带动学科的发展。这个过程也有利于他们临床技能的巩固、提高。
重视急救，突出应变。衡量临床水平的一个重要指标是考察其对危重症患者的急救能力。临床型研究生要特别注重急救能力、应变能力，尤其是临床思维能力的培养。要指导他们善于抓住疾病的关键所在，注意中西并重，以提高临床疗效为中心，学以致用，不断提高急危重症的抢救能力。还要充分发挥其临床科研能力较强的优势，使之有机地为临床服务，力争能获得理论上的升华。由于急诊科病种涉及面广，因此急诊科的轮转对提高临床型研究生综合临床技能、提高急救应变能力十分重要。我们要求新分配的硕士、博士研究生，到院后必须再次到急诊科进行轮转，规定属于内科系统的，在其毕业后必须完成至少6个月的内科急诊轮转；属于外科系统的，则要求必须完成至少4个月的内科急诊轮转； 其它学科的研究生毕业后也必须完成至少2个月的内科急诊轮转，否则不予晋升。轮转结束时进行出科考核，检查他们对急诊危重病人的诊断、处理能力，还实地或模拟抢救现场考查其抢救仪器、设备的使用，提出多种苛刻条件，锻炼他们的反应能力等。多年的临床实践表明，临床医学博士、硕士在毕业后
进入急诊科轮转学习后，急救水平普遍提高。他们自己也感觉对回科后开展工作非常有利，易于得到科室其他工作人员的认可。
四、完善考核制度
临床型研究生的临床技能考核是研究生培养管理的重要环节 ,目前分为两种:一是出科考核 ,研究生每完成一个三级学科的轮科 ,就要进行出科考核。考核由科主任及科室考核小组具体组织,侧重于临床实践技能操作及病历书写。并根据临床轮科要求 ,如实记录所完成的病种、就诊人数、临床操作、病历书写、手术类型、上级医师查房、病例讨论等内容 ,进行自我小结 ,带教老师给出综合评语。考核合格者 ,方可进入下一科室进行轮科。二是从 2007 年大学开始了“临床医学专业学位研究生临床技能考核”工作 ,这对于临床型研究生临床轮训工作是一个客观、全面的评价。我们按大学的考核规定 ,组成了各专业的临床技能考核委员会 ,严格实行导师回避制度 ,邀请至少一名外院专家参加。考核内容包括病史采集、体格检查、辨证分析、诊断、鉴别诊断、治疗、临床诊疗技术操作等。从此次临床技能考核看 ,结果较为满意 ,但也存在一些问题 ,如体格检查不全面 ,辨证分析欠准确等。考核应结合对临床型研究生培养的要求有的放矢地进行。不仅要考核其基础理论，更重要的是考查临床研究生的临床能力，包括临床思维能力、动手能力等。考核的目的性要强，要有意识地将他们的注意力导向临床。每次考核不一定面面俱到，可以分次进行，考试与考查相结合。可以是病例讨论会，也可以是就某一个专题进行读书讨论、进展综述。这些活动可以由研究生自己主持，有关专家参与，由考核人员到会进行评估；可以是事先准备好的考核，也可以以抽查的形式进行。要使研究生们主动参与考核过程，而不是被动应付。既使他们重视考核，又不给他们造成过重的压力，逐步提高他们的综合能力和综合素质。如前面所述的出科考核就
是注重临床型研究生能力培养的重要形式之一。临床型研究生从毕业到确定自己的发展方向、初步形成自己的临床学术风格这个过程是临床型研究生临床技能逐步提高、逐步完善的过程，是他们临床基本功培养的黄金时期，也是他们将来成功与否、能否成为临床学家的关键时期。
以上即是我对中医学临床型研究生培养的几点看法，当然，在实际的培养过程中，我们还要因材施教，根据每个研究生的特点进行培养，这将在以后的进一步完善和发掘，不足之处，希望各位老师批评指正。
【参考文献】
[1]卫生部科技教育司.临床专业硕士、博士学位临床能力考核
[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:152-155.[2] 曾勤.从医学发展趋势谈研究生的医德培养[J].中国卫生事业管理,2004,5:294-295.
