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读《再造医酬》有感
目前，医疗单位迎来了全面的医改政策，其牵涉面十分广泛，改革制度也较深入，但其举措在具体实施的过程中不可避免的遇到许多阻碍，在进行医疗体系彻底革新方面我国医改显得后劲不足。通过医改政策的实践推行过程不难发现医疗单位人事薪酬问题是影响医改进程的首要因素。同时在我国医改实施的具体环节中暴露出较多的人事制度缺陷，而国内目前可供借鉴的成功医疗人事制度与医酬制度较少。笔者在《再造医酬》一书中看到了我国医疗改革一个可能的新方向，其为我国医疗界薪酬制度提供了较为合理的参考。《再造医酬》一书主要对“PT医师费”制度的理论与实践进行了全面梳理，阐述了发展中的医师薪酬制度与薪酬激励理论的关系，探讨了“PT医师费”制度中的结构、设计环节、分配、保障、奖励等机制，为我国医酬改革提供了理念与技巧依据。
一、《再造医酬》解读
《再造医酬》的联合作者北京清华长庚医院科教处处长吴克霞说“医师费制度是基于分享的一种理念，医生和医院之间是一种合伙的关系，分享共同的收益，并且共同承担风险。这样的一种理念对于医疗机构和管理人员来讲都是非常必要的。我们如果把我们的员工都看成是与之分享利益，共担风险的团队，我想可能会取得更好的成果。”《再造医酬》中强调的正是这种全新的基于合作的医师费制度，以利益共享和风险共担为前提，在改进医酬制度的同时保证了医疗服务水平的提高和医疗机构运营效益的提升。而关于医生薪酬制度的革新方面，《再造医酬》中将医生的薪酬较合理的分为三个部分，即：收入积分根据提供的直接医疗服务得出；在年资积分的设置上考虑了医师的成长所需要的时间、职级；在科内的积分上，根据科内的教学、行政服务等情况算出。与国外毕业学分制一样《再造医酬》中将以上三项的综合积分作为医生最终总收入的标准。而对于医酬改革的具体实施，《再造医酬》作者吴克霞还建议到：“不能从第一天开始就把医生置于市场飘摇的状态下，一定要给他稳定的保障时间去发展。因为医生和病人之间关系的建立、病人对医生的信任需要时间，我们称其为“养成期”。在养成期里，需要保障薪，并引入奖励的机制，随时间推移逐渐降低保障薪的比例。这种设置既给了医生保障，又能激励医生不断成长。”
二、《再造医酬》中大陆医酬方式汇总 当前我国大陆医疗机构医师薪酬计算方法虽然随医改的实施而发生了一些变化，医疗机构的计薪方式也一改过往固定薪水方式而逐渐趋于多样化，但医师与各种药品、医疗耗材等挂钩的医酬方式显然是导致了我国抗生素、有害放射性医疗资源、昂贵医疗耗材等过度使用甚至泛滥成灾的主要原因。固定的医生医酬方式无法提起医生工作热情和提高医院绩效，过度灵活的分配制医酬又导致医疗药品器械使用失序，那么我国医酬改革到底该何去何从？从国际医疗机构经营体系看主要分为开放式医疗体系和封闭式医疗体系两种，我国大陆和台湾均采用封闭式医疗体系。大陆封闭式医疗体系下的医酬计算方式主要有以下几种：
（1）大中型民营法人医院
大中型民营医院普遍采用医师专业技术计薪方式，并以制度形式进行规范管理。该类医院通常设立了标准的医疗服务项目收费清单，医师按比例从医疗项目标准收费获得提成，该项医酬计算方式即所谓的医师专业技术报酬。
（2）国营公立医院
公立医院的医酬方式是固定薪资加奖励金双重计薪。公里医院在给予医师固定薪资的基础上，按医师的从业年资、职务等级、服务表现、和工作绩效等相关标准对医院盈余收益和超额收入进行分配，以此提高医师服务意识与工作热情。由于公立医院本身就按等级划分，因此公立医院的奖金发放方式也有严重等级特性，且因其奖金的自行发放制度，公立医院财务透明度大大降低。
（3）民营小型诊所
民营小型诊所由拥有医师资格证的医师自主经营，因此医师的医酬即为其医疗机构经营利润。因小型诊所开办与运营资金方式是独立出资或个人筹资，拥有绝对所有权，故其医疗收入与服务收入均为个人所得，无需进行分明的医酬分配。以上几种医酬制度是我国大陆医疗机构计薪方式较为全面的概括，以上无论哪一种形式的医疗机构和计薪方式都有较严重的缺陷，一些薪酬制度甚至导致医德丧失和限制医药材泛滥，后果严重。由于抗生素的滥用我国已成为癌症新增和死亡率全球第一的国家，进行医疗改革已然刻不容缓，在寻求改革的航线上我国医疗行业可以充分利用和借鉴医疗机制发达国家或发达地区现有的医疗制度，是医疗改革少走弯路。
三、《再造医酬》中PF医师费计算方式分析 《再造医酬》主旨在于改进医院医酬分配体制，书中以台湾长庚纪念医院为例子提出了对医师费进行重新分配的具体措施。台湾长庚纪念医院创办于与大陆目前医疗情况大致相似的上世纪70年代，“看病难、看病贵”是当时台湾医疗界普遍现象，长庚纪念医院在那个年代就开始尝试改变医疗困境。首先，为杜绝该院医生中饱私囊，长庚纪念医院合理的将医生待遇提高至一定高度，紧接着以医生的实际工作量作为其薪资的计算方式。《再造医酬》一书中的医酬改造项目包括了制度框架、整体设计、分配机制、保障机制、奖励机制等多个方面，并对PF医师费制度结合台湾长庚纪念医院管理实践案例进行了阐述。《再造医酬》一书中所阐述的PF医师费制度是指：医师的收入实行积分制，医师收入积分与其提供的直接医疗服务（亲自参与的挂号费、查房费、手术费、门诊费等）直接挂钩，医生年资积分则根据医师成长所需的时间与职务等级实行。此外医师依科内提供的教学服务或行政服务等还可享有科内收入积分，这三项积分总和是医生的综合收入。
即： PF医师费=直接医疗服务积分+医师年资积分+医师科内积分
需要着重说明的是《再造医酬》一书中提到的医师直接医疗服务中药品费、医疗机械耗材费等与门诊、急诊等开单医师没有丝毫关系，而直接与药品、医疗机械、耗材等执行医师挂钩，这一举措很大程度降低了抗生毒的泛滥和高值医疗器械、耗材的过度使用，避免了浪费和医生利益驱使下的医德丧失。而北京长庚纪念医院院长傅天明更认为《再造医酬》一书中的PT医师费制度对鼓励医院科研有显著的积极作用，傅天明说：“医生中研究做得好的人在研究积分上拿的奖金就多的，在临床做的少就拿得少；而研究做得少医生在临床积分拿得多，在研究积分拿得少，每个医生可以找到自己的方向。”
四、《再造医酬》中方案与我国医酬的“兼容度”
由于台湾与大陆都同样采用了封闭式医疗体系，通过台湾场纪念医院叫成功的医酬改革和创新实践并取得显著成效后，大陆进一步借鉴其PT医师费制度似乎较为可行，然而在借鉴的过程中必须充分考虑台湾与内地医疗环境的差异性以及两岸生活、就医水平的差异性，切不可死搬硬套。未考量地区差异性的医疗改革其推行和实施过程中的阻力是可想而知的。因此必须对台湾与大陆两岸改革环境与改革可行性进行全面深入的分析考察，以达到医酬改造方案的最高兼容度。台湾长庚纪念医院创立的上世纪70年代，其人均GDP为414美元（1971年）同年大陆的人均GDP为290元人民币，而截止2013年台湾人均GDP为20930美元，同年大陆人均GDP为6747美元，从人均GDP的数据看，台湾与大陆医疗环境和就医条件尚存较大差距。从医疗改革的机遇来看，第一，台湾医酬改造之初其体制内医生与医疗机构的关系普遍为雇用制，其薪酬方式因受雇与受薪制度而出现不合理与不完善现象，这一契机成就了医师费制度的建立。第二，医师费受医疗保险与医院费用统一由医院发放制度的影响较大。第三，民营企业与财团随医疗卫生体系的完善和发展不断涌入参与医疗投资，进一步给PT医师费制度的建立提供了契机。第四，医疗行业因医疗信息的高度发展和医疗知识的广泛普及以及人们价值观与健康观念的充分重视而更注重自身运营成本和经营效益。这也直接促使了医师薪酬改造的进行。第五，医疗机构由于医疗保险行业的迅猛发展而备受冲击，医疗行业因此而进行了资源整合与内部制度优化，以保存行业生存力，医酬改造便顺势而生。由此可见，《改造医酬》中所提的医酬改造观点与方案以及案例分析都是以天时地利人和背景下的台湾作为参照，大陆要引进PF医师费制度还必须因地制宜将其充分本土化，以大陆社会经济和民生民意等作为具体考量范围，避免其实践中因“水土不服”而举步维艰。
五、从《再造医酬》到我国医疗改革
我国自实行新医改政策以来取得了一定成绩，但新医改渗透的范围和深度都尚不如人意。近年来我国陆续出现地方性医改政策，但都好景不长或者宣告失败。比如，有名的神木医改模式，其大范围的医疗免费服务精神值得敬佩，但这种大包大揽的财政支撑制度造成了巨大财务亏空，显然不可取；再如，宿迁医改模式，其关注重点为医院产权结构调整，抛开政府调制管控进一步自主化经营，这种模式将公共和个人需求统一考虑，违背了社会自然发展规律，更难以推行。最后，有必要提及医改“反面教材”之称的重庆医改，这一医改政策推广仅维持7天便因民众游行抗议而宣告失败，其片面而跃进的改革思维置医患的经济负担于不顾是其难以立足的根本原因。要制定切实可行且合乎医疗机构与医师以及患者三方利益的医改制度必须考虑以下方面：
（1）降低医药费用。医师费制度的实行，很好地结合了社会的共同利益、医生的个人利益以及医院的整体利益，降低了医院在医疗资源上的浪费，逐渐培养了控制医疗成本的良好意识。
（2）提高了医疗机构的收入。医师费制度的实行，在提高医疗服务的效率和服务质量的同时，也为医疗机构的收入和利润带来很大提升。既可以调整医疗保险付给各科的悬殊，减少差异，又能使各个科室工作人员的工资更加公平和合理，能够留住优秀的医疗工作者，为医疗机构的长久发展贡献力量。
（3）提供更优质的医疗服务。医师费制度的实行，对医生与患者之间的关系有很大的改善作用，能够使医生在工作上更加负责认真，为患者提供更高的医疗保障，更优秀的服务。
（4）对医师的行为进行改善。医生以前通过收患者红包的形式来增加额外收入，而医药费制度的落实改变了这一局面，医生可以用付出得到相应的合理酬劳，而不需要通过其他不良途径，这是医药费制度带来的显著成效。既可以让医生有尊严的工作，又可以解决医生家庭或者生活压力。提高医疗机构的医疗水平，为医生提供安定的工作环境，加强医生对工作单位的归属感和认同感。
（5）PF医师费制度强调的一个重要内容是要求只有医生亲自参与的才允许给医师费，这是在分配制度上的一个很大创新。医疗服务是一个团队工作，讲究合作，医师在医疗服务中虽然是主导地位，但也要强调团队的参与，既做好临床上的工作，又注重创新和传承医疗事业。要求医生参与进来能提高医疗水平，很大程度能提高医生的工作热情和工作责任感，促使医疗机构更好地为患者服务。
六、《再造医酬》的启示
总体来说，大陆与台湾所用医疗体系一致，大陆目前医疗环境与台湾70年代医疗环境也大致相同，引进《再造医酬》中PF医师费制度有一定可行性，对大陆亟待破冰的医疗人事制度和医酬制度改革意义积极，大陆在充分考虑本土医疗改革环境的同时可以适当借鉴其实践成果，取其精华去其糟粕，转化成大陆医改的助燃剂。
