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國立清華大學【中英文成績單／證明】申請表
一、基本資料
申請日期：年月日
二、申請項目及份數（每份工本費10元）
說明：
一、「＊」表示限在校生；「＊＊」表示限畢業生；「＊＊＊」表示限申請碩士班推甄者（每年十月中旬
後）及畢業生；「＊＊＊＊」表示限在校生遺失學生證者申請。
二、填妥本申請表後請至註冊組繳費，次日下午取件（開學及畢業尖峰時段按實際工作天取件）。英文
學程證、71學號以前學生未曾申請過英文書類者，三天後取件。
三、申請國外學校需彌封之證明文件，請自備信封（可至水木書局購買本校西式信封），至註冊組經查
驗後當場封裝，由承辦人員蓋彌封章後，自行郵寄。
四、學生證正反面影印，即為中文在學證明（教育部66.10.15台(66)高字第29901號函規定）。
繳費單收據第一聯（出納組存）編號
【繳費金額大寫：零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、玖】
繳費單收據第二聯（申請人存）
編號
