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医患纠纷调解协议书
甲方当事人（医方，以下简称甲方）：医疗机构名称：、地址：
；参加调解人员姓名：、职务。
乙方当事人（患方，以下简称乙方）：姓名：，性别、年龄
岁、民族
。职业
。身份证号：，住址。
纠纷简要情况：
经调解，本着公正、公平、平等、自愿的原则甲乙双方达成如下协议：
一、甲方一次性补偿乙方人民币
元，大写：
元整，一次性了结纠纷。
二、乙方代理人承诺全权处理该纠纷，不再就此事提出其它诉讼请求和要求，若乙方为此提出其它请求及不法行为，一切责任及法律后果由乙方代理人承担。
三、此协议为终极调解，双方必须严格遵守执行，本协议违约金为
元，若乙方违反，须全额退还甲方补偿款及违约金共计：
元，并承担违约责任
协议履行的方式、地点、期限： 地点：
方式：
日期：
****年**月**日
本协议一式四份，其中甲方二份、乙方一份、司法公证处/
医疗纠纷调解委员会一份，具有同等法律效力。
甲
方
乙
方 当事人（盖章）
当事人（签名）： 法定代表人/委托人（签名）：
签字日期：
****年**月**日
