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温岭市村卫生室委托责任协议书（参考件）甲方：温岭市村村民委员会
乙方：
为开展温岭市村卫生室(以下简称村卫生室)的医疗卫生服务活动，经双方同意，特制定下列协议：
一、甲方是村卫生室的举办者，村卫生室实行理事会领导下的主任负责制。
二、甲方聘任乙方为村卫生室主任，甲方同意将村卫生室委托给乙方从事卫生保健和医疗服务活动。甲方负责为乙方提供开展村卫生室正常活动的力所能及的条件。乙方应及时向甲方汇报村卫生室的活动状况，接受甲方的检查管理。
三、为抵御村卫生室的责任风险，乙方应向甲方缴纳万元人民币的责任风险保证金（乙方代甲方缴付的注册开办资金可抵作部分责任风险保证金）。
四、乙方应在每年月底前向甲方交纳当年的医疗服务收益，其定额为元。
五、乙方向甲方交纳医疗服务定额收益后，村卫生室的医疗卫生服务、财务收支、人员聘用及工资奖金、报送年检、接受监管等事务均由乙方负责。乙方负责村卫生室医疗卫生服务活动期间所产生的债权债务及医疗法律责任，均由乙方承担。
六、有下列情况之一的，甲方可提前解除本协议：
(一)乙方不按期向甲方交纳医疗服务定额收益的；
(二)乙方被取消医师执业资格的；
(三)乙方有严重违法行为的；
(四)卫生行政机关确认乙方不应从事村卫生室主任工作的。
七、有下列情况之一的，乙方可提前解除本协议：
(一)甲方不实行理事会领导下的主任负责制的；
(二)甲方不为乙方提供开展村卫生室正常活动条件的；
(三)乙方因身体等原因主动要求终止本协议的。
八、本协议一式四份，甲、乙双方各执一份，并报市卫生局、市民政局各备案一份。本协议自甲乙双方签订之日起生效，有效期年。
九、因本协议而发生纠纷的，由甲方所在地仲裁机构和法院受理管辖。本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。
甲方法定代表人签名：（公章）
乙方（签名）：
签订日期：二○○年月日
协议签订地点：温岭市村
温岭市社区卫生服务站 委托责任协议书（参考件）
甲方：温岭市居民委员会
乙方：
为开展温岭市社区卫生服务站(以下简称社区卫生服务站)的医疗卫生服务活动，经双方同意，特制定下列协议：
一、甲方是社区卫生服务站的举办者，社区卫生服务站实行理事会领导下的主任负责制。
二、甲方聘任乙方为社区卫生服务站主任，甲方同意将社区卫生服务站委托给乙方从事卫生保健和医疗服务活动。甲方负责为乙方提供开展社区卫生服务站正常活动的力所能及的条件。乙方应及时向甲方汇报社区卫生服务站的活动状况，接受甲方的检查管理。
三、社区卫生服务站的医疗卫生服务、财务收支、人员聘用及工资奖金、报送年检、接受行政监管、缴付注册开办资金、医疗风险法律责任、债权债务等事务均由乙方负责。
四、有下列情况之一的，甲方可提前解除本协议：
(一)乙方被取消医师执业资格的；
(二)乙方有严重违法行为的；
(三)卫生行政机关确认乙方不应从事社区卫生服务站主任工作的。
五、有下列情况之一的，乙方可提前解除本协议：
(一)甲方不实行理事会领导下的主任负责制的；
(二)甲方不为乙方提供开展社区卫生服务站正常活动条件的；
(三)乙方因身体等原因主动要求终止本协议的。
六、本协议一式四份，甲、乙双方各执一份，并报市卫生局、市民政局各备案一份。本协议自甲乙双方签订之日起生效，有效期年。
七、因本协议而发生纠纷的，由甲方所在地仲裁机构和法院受理管辖。本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。
甲方法定代表人签名：（公章）
乙方（签名）：
签订日期：二○○年月日
协议签订地点：温岭市
