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工伤私了协议书
协议人：xxxxx厂，身份证号码：
(以下简称甲方)
协议人：李值金，身份证号码：
(以下简称乙方)乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并垫付医疗费用
元。
____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，出院后经伤残鉴定为拾级伤残，现已基本痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方前期医疗费、后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、鉴定费、经济补偿等各项费用共计柒万元整(¥70000.00元);
二、甲方承诺在2018年7月
日前支付乙方
万元，在2018年9月 日前支付
万元。
三、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
四、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方按约足额支付上述费用后，乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议一式贰份，双方各持一份，自双方签字之日起生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
