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死亡赔偿协议书
甲方：左权县教育科技局
乙方：
现乙方受受害人供养的全体亲属委托死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：乙方，于2013年8月27日在左权四中甲醇爆燃事故中受
伤，经抢救无效死亡。乙方供养亲属情况：
母亲：姓名出生日期：家庭住址：左权县辽阳镇四里垢村
为妥善处理和国合同法》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等
协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金元；
二、甲方一次性赔偿死亡补助金元；
三、供养亲属一次性补偿费用元；
四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙
方供养亲属补助金元。
上述一、二、三、四项合计人民币元（大写人民币元整）；
四、上述款项于年月日一次性支付与乙方名下的银行，银行账号：。
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。
甲方：（签章）
委托代理人：
乙方：（捺印）
身份证号：
见证人：（注明与受害人之间的关系）
2013年10月30日
