医院家庭医生式服务协议书（定稿）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“家庭医生式服务协议书”。
家庭医生式服务协议书
甲方：
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 甲方 团队为乙方提供家庭医生式服务。
团队成员：
健康通（手机）：固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙 方 :陈彦起服务项目：
其他成员1:服务项目：
其他成员2:服务项目：
其他成员3:服务项目：
其他成员4:服务项目：
服务项目表
1、建立更新相应健康档案
2、健康评估及规划（1次/年）
3、主动发放健教材料（1次/年）
4、主动告知健康信息（1次/年）
5、主动的分类健康咨询和指导
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：乙方：
年月日2012 年 11月15日
