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菏泽市医疗纠纷司法调解协议书
甲方：______________医院；地址：__________________； 联系电话：______________________。
乙方:__________________；性别：_____；年龄__________； 身份证号码：________________；联系电话:____________;住址：_________________；与患者关系：_______________； 调解方：___________（身份证号码：___________________）于________年___月_____日至______年___月___日因诊断在甲方住院治疗期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成身体医疗损害，在调解方的调解下,双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿乙方人民币_________元,赔偿乙方人民币_______元的费用中包括医疗费用、住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费精神损害抚慰金等与此医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿费用，乙方收到甲方给付赔偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医患纠纷即告终结。
三、乙方自收到甲方所赔偿的款后，乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，除退还其依据本协议所取得的_______人民币的赔偿外，还应向甲方支付_____人民币的违约金。
五、本协议一式三份，司法、甲乙双方各一份、三份协议书具有相同法律效率。
六、本协议自司法、甲乙双方签字（盖章）起生效。
司法所：（盖章）
甲方：（盖章）
乙方：（本人签字）
年月日
