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工伤一次性赔偿协议书
甲方:身份证号码:
乙方:山东盛华建设工程有限公司滨州分公司
住址:山东省和淄博市恒台县起凤镇华沟村
法人代表:
甲方于2013年6月4号在建筑工地,地下车库拆模版时坠落,造成下体受伤,鉴于双方对相关的国家法律法规,是否属于工伤及其处理结果均已清除的了解,为解决甲方工伤事宜,甲乙双方本着实事求是,诚信守实的精神,平等协商,依据有关法律法规,达成协议如下:
一、赔偿金额
1、甲乙双方一致确认,乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费元,看望费元,人情费元,工资元。
2、乙方为甲方在康泰保险办理了意外伤害险,保险公司赔偿的金额由甲方全部享有。
3、本协议第1、2条在确认各项费用的基础上,甲乙双方同意,乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金,一次性伤残补助金,一次性伤残就业补助金,停工留新工资,后续医疗费,共计人民币:元(大写:元)。
二、付款期限在本协议签订之日起,乙方通过现金方式支付上述款项。
三、甲乙双方一致同意,自本协议签订之起,双方解除劳动关系。
四、自本协议签订之日起,甲乙双方自愿放弃赔偿金额的权利。
五、甲乙双方自愿放弃基于双方劳动关系发生,解除所有产生的各项权利。
六、本协议签订后,甲乙双方中介有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,甲方不得另行向乙方主张任何权利,乙方也不再承担任何义务,双方在无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任,同时,自签订本协议之日起,甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜,所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
七、签订此协议劳动关系解除,如甲方自愿回到乙方工作,双方在签订劳动合同。
八、违约责任:因甲方违约而导致仲裁,诉讼或者申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费及其它经济损失。
九、以上条款甲乙双方自愿遵守、履行。
十、本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效,本协议一式两份。
甲方:
乙方:
2013年月日