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XX县医疗纠纷调解协议书
（）X医调字号
当事人（医方，以下简称甲方）医疗机构名称：新城中心卫生院
法定代表人：程东红职务：院长
地址：
委托代理人：单位：XX中心卫生院职务：副院长
当事人（患方，以下简称乙方）姓名 XXX 男，42 岁，汉族，XXXX，农民，住址：XXXXXXX。系XXX丈夫；
XXX 男，20岁，汉族，XXXX，农民，住址：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX长子；
XXX 女，18岁，汉族，XXXX，农民，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，系XXX之女。
纠纷简要情况：患者XXX，女，42岁，于2014年1月22日7:00因“孕足月阴道流水8小时，下腹阵痛3小时”收入院。专科情况：宫高32cm，腹围92cm，胎位LOA，未闻及胎心音，先露头固定，宫口开大4cm。辅助检查，B超提示晚孕头位死胎、羊水过少；血常规白细胞总数32.8×109/L。入院后在辅检的过程中（7:30分）宫口开全，7:50分顺娩一死男婴，羊水Ⅲ度污染，量少约200ml，于8:10分因胎盘部分剥离，行人工剥离胎盘并行清宫术，此时，阴道大量快速出血，检查产道无损伤，继而患者出现寒战、心慌、肢冷、烦躁不安等休克症状，给予补液、给氧、促进子宫收缩、纠正休克、子宫切除等一系列抢救，无效死亡（死亡原因可能为DIC，多器官功能衰竭）。由此形成纠纷。
经大悟县医疗纠纷调解委员会主持调解，医、患双方自愿达成如下协议：
一、甲方一次性向乙方给予经济赔偿人民币元整。
二、甲、乙双方自签订本协议之日起，双方再无本协议事项下的任何纠
纷，本纠纷即为终结。甲、乙双方任何一方均不得再就本协议之事向另一方提出民事赔偿或其他要求，也不得以其他方式影响另一方和其相关人员的工作秩序、日常生活和人身安全。
三、本协议自甲、乙双方在本协议上签字之日生效，共同遵守，双方均
自愿承诺不反悔。
协议履行方式、地点、期限：甲、乙双方在本协议签后，甲方一次性向
乙方付清本协议款人民币元整。（￥：元）
本协议一式三份，双方当事人和人民调解委员会各执一份。
甲方（医疗机构盖章）乙 方（患方）
法定代表人（签名）：签 名：
年月日年月日
XXX医疗纠纷人民调解委员会
调解员（签名）：
年月日
