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入住兴城康宁医院协议书
姓名性别年月日出生
（入伍时间退伍时间患病时所在的部队 ：）住址：
根据家属（监护人）要求，需要入住兴城康宁医院患者，必须遵守下面协议：
一、民政办必须与患者家属及监护人签定住院期间费用协议。
二、协议达成后乡镇民政办写出申请报民政局批准后，民政局方可开具介绍信（是退伍复员军人的填写《复员退伍精神病军人住院治疗登记表》）
三、住院时发生的一切费用均有家属和监护人承担，如若中途私自回家，出现挂床等现象产生的费用均由家属（监护人）负责，出院及请假回家需要到本人所在乡镇民政办进行报告。
四、民政办协助兴城康宁医院和家属办理好入院、出院、及费用结算等一切事宜。
五、必须严格执行兴城康宁医院的各项规章制度。
民政助理：
监护人：
民政局经办人
此表一式三份
桓仁县民政局优抚股
年月 日
