龙湾乡卫生院家庭医生签约服务协议书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“卫生院家庭医生签约”。
都安县乡村医生签约服务协议书
编号：
甲方：龙湾乡卫生院、村卫生室乡村医生：
乙方（户主或家庭成员代表）：
地址：
村
屯
号，联系电话：
家庭成员人数：
人
成员姓名：
1、健康档案号：
2、健康档案号：
3、健康档案号：
4、健康档案号：
一、甲方可与乡镇卫生院医生组成健康服务团队，为乙方提供公共卫生和基本医疗等健康服务。
卫生院团队队长
姓名：，手机：；
卫生院责任医生
姓名：，手机：；
乡村医生
姓名：，手机：。
二、甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下服务内容： 1.免费服务项目
为家庭成员建立健康档案；个人健康状况评估及制定个性化健康指导；发放健康教育资料，开展健康教育讲座；重点人群（60岁以上老人，0-6岁儿童，高血压、2型糖尿病和重型精神病患者）按服务规范提供健康管理服务，包括每年一次健康体检，每年不少于4次面对面随访、健康咨询和指导等；孕产妇健康保健服务；0-6岁儿童预防接种和健康保健服务；接受家庭成员电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；帮助有需要者联系转诊服务。
2.个性化服务项目
按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约、首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促健康训练；对空巢和行动不便、有需求的老年人提供上门健康服务；提供家庭心理健康咨询和健康支持。
3、特需约定服务项目：
对签约居民有家庭病床、家庭诊疗等特需服务的，通过双方约定提供有偿服务，服务过程中产生的收费项目根据自治区医疗服务价格标准执行。参保居民政策范围内的医疗费用可按医保规定报销。
三、乙方同意聘请甲方及其服务团队，为乙方提供服务。
四、甲方为乙方及同一居住地家庭成员提供免费基本公共卫生服务项目。
五、甲方根据乙方家庭成员实际情况和特点，双方签订个性化服务协议，以附件形式进一步明确具体服务项目和内容。
六、乙方有特需约定的服务项目时，双方通过协商确定有偿服务项目和内容。
七、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告诉甲方，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。
八、甲方执行国家基本药物制度，使用基本药物为乙方提供服务，所使用基本药物执行零差价销售。
九、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，卫生院备案保存一份，自双方签字之日起生效，有效期2年。如需解约，解约方需告诉对方，双方签字确认。双方均不提出解约的为自动续约。双方任何一方如有人员变化，则自动解约。
甲方（签字）：
****年**月**日
解约情况：
解约时间：
解约原因：
甲方确认（签字）：
乙方（签字）
****年**月**日
月
日
年
乙方确认（签字）：
