新井卫生院村医生与农村居民签约服务协议书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“村医服务承诺书”。
乡村医生与农村居民签约服务协议书
甲方：
新川 村卫生室
负责人： 郭有琦 个人联系电话：***
乡镇卫生院联系电话：0935-5621004 乙方：
村
组
居民户主 ：
家庭成员：
联系电话：
家庭住址：
指导单位：新井卫生院
指导人 ：李恒山
联系电话 ：***
为充分发挥社区卫生服务站医生职能，方便社区居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三方商定，签订本协议。
一、甲方职责
甲方按照乡镇卫生院下达任务和技术指导，为乙方提供以下免费服务：
（1）按照指导单位的统一工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
（2）及时将卫生院下发的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，每年不少于1份；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民，每年不少于1次。
（3）免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助卫生院做好农村65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求进行。
（4）提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
（5）定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，有三方方协商确定。
为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。
二、乙方职责
1．乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2．需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。
3．积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
4．乙方如对甲方服务不满意，可向新井卫生院投诉，乃至更换签约医生。
5．乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。
三、本协议自签订之日起生效，协议壹式三份，甲、乙双方及指导单位各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
四:本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触着，以国家法律法规为准。
甲方(签名):
乙方(签名)：
****年**月**日
****年**月**日 指导单位：新井卫生院 指导法人： 年 月 日
解约时间：
解约原因： 甲方确认：
乙方确认： 监督电话：
