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乡村医生与农村居民签约服务协议书
甲方：村卫生室名称：
庄耳坪卫生室
负责人：
华海霞
乡村医生：
华仁民
联系电话：
***
乙方： 庄耳坪 村
组 户主：
联系电话：
家庭成员：
指导单位：
八大公山 乡镇卫生院
为充分发挥乡村医生健康“守门人”作用，转变服务模式，方便农村居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。
一、甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下项目的服务： 乙方： 服务项目：（写序号）
成员1:
服务项目：
成员2：
服务项目：
成员3:
服务项目：
成员4：
服务项目：
成员5:
服务项目：
成员6：
服务项目：
(一)基本公共卫生服务：
1、协助乡镇卫生院为乙方成员开展健康体检，建立统一、规范的居民个人健康档案，并及时、准确地将相关信息录入农村卫生信息系统。
2、开展有针对性的健康知识和健康技能教育，每两个月至少举办1次健康知识讲座。
3、及时通知适龄儿童及其家长到指定地点接受常规预防接种，经县卫生局批准设置为接种点的村卫生室，可直接开展疫苗预防接种工作，并为目标儿童建立预防接种卡和证。
4、为0-6岁儿童提供健康管理服务，对28天新生儿进行家庭访视2次，指导母乳喂养；1岁以内婴儿每年健康检查4次；1-3岁儿童每年健康检查2次；4~6岁每年1次。主要提供包括生长发育 监测及评价、辅食添加指导、口腔保健、心理评估等服务以及中医健康指导。
5、通知孕产妇按时接受健康管理。按照乡镇卫生院统一安排，发放免费叶酸；督促怀孕妇女于孕12周前到医疗保健机构建立孕产 妇保健手册、定期接受产前检查、住院分娩及产后42天健康检查； 协助乡镇卫生院妇保专干开展孕产妇访视和上门健康服务及中医健 康指导；为产妇进行至少2次产后访视。
6、协助乡镇卫生院为老年人进行年度健康体检和中医健康指 导、不定期进行健康指导。
7、协助乡镇卫生院对高血压及糖尿病人进行年度健康体检和中医健康指导。根据评估结果，对血糖（血压）已控制的每季度随访1次；对首次随访血糖（血压）不满意或有药物反应者，调整药物，2周后随访；连续随访2次血糖（血压）不满意或出现新症状或有药 物反应2次随访未改善，建议到上级医疗机构就诊，2周后随访；随访时做好随访服务记录、行为干预和治疗指导。
8、协助乡镇卫生院为重性精神疾病患者建立健康档案。对稳定 和基本稳定病人每季度至少随访1次；对治疗无效或不稳定病人建 议转诊，2周后随访；指导患者亲属对重性精神病患者的护理和康复。
9、发现传染病及突发公卫事件进行及时登记和报告，协助有关 部门进行积极处置。
10、协助开展饮用水、学校卫生、非法行医和非法釆供血实地 巡查，及时报告相关信息或线索。
(二）基本医疗服务。提供一般病、常见病、多发病的诊疗和护理，诊断明确的慢性病治疗服务；提供家庭出诊、家庭护理、家 庭病床等家庭医疗服务；对急性伤病后及手术后的患者、各类残疾人、各种慢性病患者和年老体弱者等提供康复治疗；提供相关的中 医药服务。
(三)家庭健康管理。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况 评估，为其家庭成员提供健康指导、健康咨询、营养咨询、心理咨询、用药咨询等服务。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1 份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。(四）联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积 极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。以上
（一）、（三）、（四）服务为签约家庭免费享受的服务项目，不收取服务费用。第（二）项基本医疗服务中的内容，根据具体情 况进行合理收费。
三、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，并承担以下职
(一）提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开 展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资 料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
(二）预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲 方预约、商定。(三）执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
(四）反馈曱方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向村卫 生室（或村医团队）负责人、或乡镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。
(五）承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因 乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指 导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方负责。
四、其他未尽事宜，协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
五、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，协议一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份，有效期一年。期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
六、本协议内容如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方(签名):
乙方(签名):
****年**月**日
****年**月**日
解约时间：
解约原因： 甲方确认：
乙方确认：
