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琅琊区新型农村合作医疗按病种付费协议书
（本协议必须在明确诊断后及时签订，如在手术后签订，患者有权拒签）
甲方（定点医疗机构盖章）：
乙方（患者）：姓名 性别 年龄
西涧街道 镇 村 组，新农合就诊证号：
一、根据《琅琊区新型农村合作医疗按病种付费实施方案（试行）》有关规定，为有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻参合对象医疗负担，经甲乙双方同意，签订本协议书。
二、甲方依据临床及辅助检查，诊断乙方患有 疾病，该疾病符合《琅琊区新型农村合作医疗按病种付费实施方案（试行）》中规定的病种，主要治疗方式为 住院治疗。
三、乙方同意实行按病种付费。在本次住院过程中，乙方按照实际发生费用的 25 %缴纳自付费用（包括入院前2天门诊检查费用和住院期间到外院检查费用及本院发生的一切医疗费用），其余费用由市新农合管理中心按照有关规定与医疗机构之间结算。乙方同意在治疗结束后按甲方要求的时间出院，否则甲方有权终止协议。
四、本协议为付费方式协议，双方在发生医疗纠纷时，与本协议无关。
五、本协议一式三份，甲、乙双方及琅琊区新农合结算中心各执一份，以资信守。
经治医生签字：
患者签字： 患者主要亲属签字：
年 月 日
