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赡养协议与遗赠扶养协议篇一
遗赠人（下称甲方）：
扶养人（下称乙方）：
乙方因年老在家无人照料，长期以来靠乙方______夫妻的照顾。现双方协商同意订立遗赠扶养协议，并承诺按以下协议履行：
一、甲方愿将位于______的房屋[房地产权证号：__房地证字第cc5号、国有土地使用证号：__东国用（20____）第0____4号]赠与乙方。乙方在甲方死亡后取得上述房地产。
二、乙方在签订本协议后同意与甲方共同生活，保证继续悉心照顾乙方，让老人安度晚年。至甲方死亡之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证甲方的生活水平保持所在社区老人一般水平以上。甲方的饮食起居的一切照顾由乙方承担。甲方死亡后由乙方送终安葬。
三、甲方应负对上述房屋的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将房地产损坏或者转让他人的，乙方有权要求甲方修理或者收回；甲方拒不修理或者收回的，乙方有权终止协议。
四、甲方无正当理由不履行本协议，致协议解除的.，乙方有权请求甲方偿还已支付的供养费用，并有权要求甲方支付劳动报酬。
五、乙方无正当理由不履行本协议，致协议解除的，甲方不补偿乙方已支付的供养费用，拒绝乙方受遗赠的要求。
六、双方应友好相处，对本协议未尽事宜，双方应友好协商。达成的补充协议，与本协议具有同等效力。
七、本协议一式三份，双方各执一份，公证处存档一份，自双方签字之日起生效。
甲方：乙方：
赡养协议与遗赠扶养协议篇二
被赡养人：
程__，男，68岁，住址：__
何__，女，68岁，住址：__
程__，男，45岁，住址：__
程__，男，39岁，住址：__
董__，男，44岁，住址：__
董__，男，38岁，住址：__
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
1、被赡养人______自愿与被赡养人____________在罗岭镇花园村新农组共同生活。
2、被赡养人______的生活等一切费用由其俩儿子____________共同承担，与董福安、董建军无关。
3、被赡养人______的`生活费由其子____________共同负担，每人每年各付人民币为__元，共计__元。此赡养费分正月和腊月两次付清。
4、如果被赡养人______生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子__________________共同承担。
5、被赡养人______终老的所需一切费用也全部由其子____________承担。
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村(居)委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。
6、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村(居)委会各执一份。
赡养人(签字)：______
被赡养人(签字)：______
_____年_____月_____日
赡养协议与遗赠扶养协议篇三
第一条甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担抚养甲方义务；乙方愿意承担抚养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠抚养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方。
（1）房产：________
（2）机动车：________
（3）存款：________
（4）其他财产：________
第二条乙方抚养义务的约定
乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等抚养义务，抚养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为：饮食安排：乙方负责甲方____日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月____日前给付甲方生活费_____________元。医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月____日前给付甲方医疗补助费_____________元。其他安排：_____________________________________________________________________。
第三条遗赠财产所有权的转移
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后____日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第四条遗赠财产的保管、管理和维护责任
甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。
第五条丧葬事务办理及费用承担
甲方过世后的.丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
第六条遗赠抚养协议的执行
甲乙双方一致同意指定村民委员会（_________________居民委员会）负责监督本协议书的履行。
第七条本协议的解除
1、双方协商一致可以解除本协议；
2、一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。
3、如果乙方在甲方生前未经其同意处置（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
第八条违约责任
1、甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费；
2、乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第九条本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。
第十条本协议一式三份，具有同等法律效力；甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。
第十一条本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。
甲方（签字）：________乙方（签字）：________
________年____月____日________年____月____日
赡养协议与遗赠扶养协议篇四
遗赠人：______________，性别，年龄，汉族，住_______________(称甲方)
抚养人：______________，性别，年龄，汉族，住_______________。(称乙方)
甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《________》的有关规定，达成本协议，内容如下：
一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。
二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于_______________号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的`全部生活用品及存款等。
三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。
四、双方指定_______________村民委员会负责监督本协议书的履行。
五、本协议书一式三份，甲、乙双方和_______________村委会各持一份，具有同等效力。
立遗赠人：_________________签字(夫妻)
抚养人：_________________签字
见证人：______________
_____年_____月_____日
赡养协议与遗赠扶养协议篇五
正文：
遗赠人：_______，男，___岁，___省___县人，住___县___乡___生产队，农民。
扶养人：_______，男，___岁，___省___县人，住___县___乡、___生产队，农民。
_______因______________________________。家中无人照料，长期以来依靠_________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请________代书，双方承诺履行以下协议：
一、_______愿将自己的房___间，建筑面积为_________平方米，以及房屋中的一切家具杂物（计有_________________件）全部赠给_______。_______在_______去世后即受领上述全部财产。
二、_________保证继续悉心照顾_______，让老人安度晚年，至_______去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_______的'饮食起居一切照顾由_______承担。_______去世后由________负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，________，_______各执一份，_________保存一份。
_______（签名盖章）。
证明人：_________________（签名盖章）。
_________________（签名盖章）。
20xx年________月__________日。
赡养协议与遗赠扶养协议篇六
工作单位：_________工作单位：_________
通讯地址：_________通讯地址：_________
联系方式：_________联系方式：_________
身份证号码：_________身份证号码：_________
丙方(扶养人)：_________
工作单位：_________
通讯地址：_________
联系方式：_________
身份证号码：_________
甲乙双方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与丙方协商，根据《中华人民共和国民法典》的有关规定，达成本协议，内容如下：
第一条由丙方承担甲乙两人的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至两位遗赠人“百年”为止。
第二条丙方享有继承受赠甲乙两人全部财产的'权利。包括：
1.房屋：_____________________。
2.两人的全部生活用品及存款：_____________________。
第三条各方应信守承诺，自觉履行本协议的权利义务。
第四条双方指定村民委员会负责监督本协议的履行。
第五条本协议一式四份，协议三方和村委会各持一份，具有同等效力。
赡养协议与遗赠扶养协议篇七
住址：_________住址：_________
身份证号：_________身份证号：_________
第一条甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担抚养甲方义务；乙方愿意承担抚养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠抚养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方：
（1）房产：_________
（2）机动车：_________
（3）存款：_________
（4）其他财产：_________
第二条乙方抚养义务的约定
乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等抚养义务，抚养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为：
饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费_____________元。
医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费_____________元。
其他安排：_____________________________________________________________________。
第三条遗赠财产所有权的转移
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第四条遗赠财产的保管、管理和维护责任
遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。
第五条丧葬事务办理及费用承担
甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
第六条_____的执行
甲乙双方一致同意指定村民委员会（_________________居民委员会）负责监督本协议书的履行。
第七条本协议的解除
1、双方协商一致可以解除本协议；
2、一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。
3、如果乙方在甲方生前未经其同意处置（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）甲方的.个人财产，甲方有权解除该协议。
第八条违约责任
1、甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费；
2、乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第九条本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。
第十条本协议一式三份，具有同等法律效力；甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。
第十一条本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。
甲方（签字）：_________乙方（签字）：_________
赡养协议与遗赠扶养协议篇八
甲方（遗赠人、被抚养人）：
住址：
身份证号：
乙方（受赠人、抚养人）：
住址：
身份证号：
第一条甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担抚养甲方义务；乙方愿意承担抚养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠抚养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方：
（1）房产：
（2）机动车：
（3）存款：
（4）其他财产：
第二条乙方抚养义务的约定。
乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等抚养义务，抚养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为：
饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费_____________元。
医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费_____________元。
其他安排：_____________________________________________________________________。
第三条遗赠财产所有权的转移。
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第四条遗赠财产的保管、管理和维护责任。
甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）。
遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。
因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。
第五条丧葬事务办理及费用承担。
甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
甲乙双方一致同意指定村民委员会（_________________居民委员会）负责监督本协议书的履行。
第七条本协议的'解除。
1、双方协商一致可以解除本协议；
2、一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。
3、如果乙方在甲方生前未经其同意处置（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
第八条违约责任。
2、乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第九条本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。
第十条本协议一式三份，具有同等法律效力；甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。
第十一条本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。
甲方（签字）：
___________年_____月_____日。
乙方（签字）：
___________年_____月_____日。
赡养协议与遗赠扶养协议篇九
乙方：_____________。
甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《继承法》的有关规定，达成本协议，内容如下：
一、由乙方承担甲方的.衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。
二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于___号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。
三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。
四、双方指定___村民委员会负责监督本协议书的履行。
五、本协议书一式三份，甲、乙双方和村委会各持一份，具有同等效力。
乙方：_____________。
_______年____月____日。
赡养协议与遗赠扶养协议篇十
甲方(遗赠人、被抚养人)：_________________
性别：_________________
出生日期：_________________
住址：_________________
身份证号：_________________
乙方(受赠人、抚养人)：_________________
性别：_________________
出生日期：_________________
住址：_________________
身份证号：_________________
(1)房产：_________________
(2)机动车：_________________
(3)存款：_________________
(4)其他财产：_________________
第二条乙方抚养义务的约定
饮食安排：_________________乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：_________________保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费元。
医疗安排：_________________甲方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费元。其他安排。
第三条遗赠财产所有权的转移
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第四条遗赠财产的保管、管理和维护责任
甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。
因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。
第五条丧葬事务办理及费用承担
甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
第六条遗赠抚养协议的执行
甲乙双方一致同意指定村民委员会(居民委员会)负责监督本
协议书
的履行。第七条本协议的解除
双方协商一致可以解除本协议;
一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。
如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
第八条违约责任
甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费;
乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第九条本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。
第十条本协议一式三份，具有同等法律效力;甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。
第十一条本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。
甲方(签字)：_________________
乙方(签字)：_________________
签订日期：_________________
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赡养协议与遗赠扶养协议篇十一
工作单位：_________ 工作单位：_________。
通讯地址：_________ 通讯地址：_________。
联系方式：_________ 联系方式：_________。
身份证号码：_________ 身份证号码：_________。
丙方(扶养人)：_________。
工作单位：_________。
通讯地址：_________。
联系方式：_________。
身份证号码：_________。
甲乙双方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与丙方协商，根据《中华人民共和国民法典》的有关规定，达成本协议，内容如下：
第一条 由丙方承担甲乙两人的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至两位遗赠人“百年”为止。
第二条 丙方享有继承受赠甲乙两人全部财产的权利。包括：
1.房屋：_____________________。
2.两人的全部生活用品及存款：_____________________。
第三条 各方应信守承诺，自觉履行本协议的'权利义务。
第四条 双方指定村民委员会负责监督本协议的履行。
第五条 本协议一式四份，协议三方和村委会各持一份，具有同等效力。
赡养协议与遗赠扶养协议篇十二
甲方自愿把其生前所有的合法财产遗赠给乙方;乙方愿意接受甲方的遗赠，并愿意承担扶养甲方生前生养死葬的义务。现双方本着自愿、平等、公平公正等原则达成以下协议：
一、甲方所有的合法财产：
(二)待甲方、乙方的父母去世时，甲方法定继承的所有财产;。
(三)甲方在生前所得其他合法财产。
二、履行方式：
(一)甲方自愿把前述‘一’中的合法财产遗赠给乙方，乙方愿意。
接受甲方的遗赠;。
(二)此协议签订后，由乙方承担扶养甲方生前生养死葬的义务;。
(三)实际上从______年______月______日起乙方已经开始承担。
扶养甲方的义务。
三、权利义务：
(一)乙方应按照协议的约定向甲方履行扶养义务，但甲方不能向。
乙方提出不符合乙方家庭日常生活水平及当地消费水平的要求，甲方不能要求乙方为其做不合法或不合常理的事情。
(二)此签订此协议后，甲方不能再与其他人签订遗赠扶养协议，
甲方不能把前述‘一’中的合法财产赠与他人。否则，此协议自动变更为赠与协议，视为从此协议签订时起甲方自愿把前述‘一’中的合法财产赠与乙方，具有对抗其他任何协议的效力。
(三)此协议签订后，甲方不能把前述‘一’中的合法财产擅自处。
分(包括转移所有权、为他人设置担保等)。否则，此协议自动变更为赠与协议，视为从此协议签订时起甲方自愿把前述‘一’中的合法财产赠与乙方，具有对抗其他任何权利的效力。
(四)此协议签订后，甲方应全权委托乙方打理前述‘一’中第(一)。
项财产(包括代为出租、代为签订拆迁协议等)。(附见具体的委托书)。
四、协议解除：
(一)此协议签订后，甲、乙双方不能随意变更、解除此协议;。
(二)非因乙方不按自己家庭日常生活水平及当地消费水平向甲方。
尽扶养义务外，甲方不得解除此协议;。
(三)若甲方因涉毒、涉赌等行为欠下别人非法债务，甲方不得以。
前述‘一’中的合法财产抵偿，甲方应立即告知乙方，并协助乙方通过法律解决;若甲方因其他原因欠下别人合法债务，应立即告知乙方，非得以前述‘一’中的合法财产抵偿的，待前述‘一’中的合法财产抵偿别人的合法债务后，乙方可以解除此协议，并要求甲方返还已经承担的扶养费用。
五、遗赠财产的替代：
此协议履行过程中，若遇见拆迁、引资联建等情况所补偿、置换。
的财产，应当立即替代此协议‘一’中甲方相应的财产向乙方遗赠。
六、此协议性质的变更：
此协议履行过程中，若甲方、乙方父母去世时，此协议立即变更。
为‘遗嘱’，视为甲方决定将前述‘一’中的合法财产(包括协议中第‘五’项情况)全部由乙方独自继承，其他继承人不享有继承的权利。(附见遗嘱)。
七、其他未尽事项，可以签订补充协议或根据有关法律的规定解。
决。此协议经签字按手印即生效;此协议一式四份，甲方、乙方及两。
个见证人各一份。
甲方：_____________。
______年______月______日。
乙方：_____________。
______年______月______日。
见证人：_____________。
______年______月______日。
见证人：_____________。
______年______月______日。
赡养协议与遗赠扶养协议篇十三
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
1、甲方所有的____________(写明遗赠财产的基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为__________________：(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
2、乙方应于每月十日前给付甲方生活费____________元，医疗补助费____________元(可以约定其他费用)。
3、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
4、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
5、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
6、本协议自____________日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：__________________(签字、盖章)。
乙方：__________________(签字、盖章)。
____________年____________月____________日。
赡养协议与遗赠扶养协议篇十四
遗赠人：_______，男，___岁，___省___县人，住___县___乡___生产队，农民。
扶养人：_______，男，___岁，___省___县人，住___县___乡、___生产队，农民。
_______因______________________________。家中无人照料，长期以来依靠_________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议(1)，并请________代书，双方承诺履行以下协议：
一、_______愿将自己的房___间，建筑面积为_________平方米，以及房屋中的`一切家具杂物（计有_________________件）全部赠给_______。_______在_______去世后即受领上述全部财产。
二、_________保证继续悉心照顾_______，让老人安度晚年，至_______去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_______的饮食起居一切照顾由_______承担。_______去世后由________负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，________，_______各执一份，_________保存一份。
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