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城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向劳动保障行政部门的提交本申请书时，要附加以下材料：
1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
5、劳动保障行政部门规定的其他材料。
