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病历封存及复印申请书
九龙坡区第一人民医院医协办：
一、申请人：
姓名：_____，性别：___，民族：_____，联系方式：________________；身份证号：________________ 现住址：______________________________________
二、申请事项
根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：
体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。
申请人：
年 月 日
