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公路水运工程施工安全生产监督申请书
金乡县县乡公路建设管理中心：
工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全生产
监督手序。
联系人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 单位地址： 邮政编码：
申请单位：（公章）
年 月 日
附件： 1.有关部门批复该工程项目的文件； 2.施工.监理合同副本； 3.施工单位项目经理部组织机构，安全管理组织机构和安全管理
人员及资质情况，施工单位安全许可证，安全文明生产施工组织计划； 4.监理单位安全工作计划，安全管理体系； 5.建设单位安全管理体系，建设项目计划进度安排。
注： 本申请书由建设单位填写。
——1——
附表一
公路水运工程施工安全生产监督申请书
注：1.本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工
程安全生产监督管理部门存档。2.检查情况以“好.中.差”评价，“好.中.差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚
有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。3.本表一式二份，建设单位.公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。
附表二
公路水运工程建设.堪察设计.监理.试验.检测单位
安全生产责任人汇总表
填报单位（公章）： 填报人： 年 月 日 注：本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。——3——
附表三
公路水运工程施工单位（施工总承包）安全生产责任人汇总表
工程名称： 编号：
填报单位(公章): 填报人: 年 月 日 注: 1.本表由建设单位统一填报,填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。2．单位责任人包括企业法定代表人.企业安全生产工作的负责人,项目责任人包括项目经
理.项目副经理和项目总工,专职安全生产管理人员指施工现场专职安全员。——4——
附表四
公路水运工程安全生产责任承诺书 篇2：安全--监督申请书
附件一
公路水运工程安全监督申请书 昌樟高速改扩建项目办：
单位地址： 江西省南昌市新建县厚田乡山水村昌樟高速改扩建项目a5标 经理部
邮政编码：330100 申请单位：（公章）2013年10月10日 附件：
1、建设项目基本情况及建设单位安全组织机构情况表（附表1、2）。
2、施工单位安全生产许可证复印件。
3、建设单位安全生产领导机构设立文件；建设项目总体施工组织设计（包括项目建设安全预估，对项目建设有可能引发安全隐患的地质灾害的防治措施；危险性大的工程专项施工方案；对采用新结构、新材料、新工艺和特殊结构的工程，保障施工作业人员和预防生产安全事故的措施；各标段重大危险源识别清单（附表6））；建设项目安全生产事故应急预案。
4、项目参建单位安全责任书（附表7）。
5、监理、施工单位安全组织机构情况表（附表3、4），安全生产领导机构设立文件；设计、监理、施工单位资质证书复印件；监理单位安全监理工程师的监理资格证书和安全生产考核合格证书复印件。
6、施工单位项目经理、项目副经理、总工程师、专职安全员安全生产考核合格证复印件，特种作业人员证件复印件、汇总表（附表5）。
7、施工单位施工组织设计（包括今施工单位技术负责人、监理工程师审查同意的安全技术措施、施工现场临时用电方案、危险性大的工程专项施工方案）。
8、监理单位安全生产监理计划，危险性大的分部、分项工程监理实施细则。
附表1：
昌樟高速改扩建a5标工程基本情况一览表
填报人：
填报部门负责人：
填表日期：2013 年10月10日
附表4 a5 合同段施工单位安全组织机构情况表
填报：刘江波 复核：万乐平 项目经理：夏日威 注：若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。
填表日期：2013年10月10日
附表7 公路水运工程项目安全责任承诺书
单位名称：江西交建工程集团有限公司 工作性质：施工 注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是
指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。篇3：安全设立申请书
申请日期： 申请编号：
危险化学品建设项目安全许可申请书
（试行）
项目名称5万t/a糖醇项目及300万nm3申请事项 设立安全审查
申请单位鲁洲生物科技（山东）有限公司沂水分公司 经 办 人 李 旭
联系电话 0539—2200688 填写日期
国家安全生产监督管理总局编制
填 写 说 明
一、本申请书封面中的 “申请日期”、“申请编号”，由负责实施危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。
二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
三、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
四、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写申请建设项目设立和安全设施设计、投入生产（使用）等3个阶段的安全许可事项，即分别填写设立审查和安全设施设计审查、竣工验收；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。
六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字?1998?200号），填写企业登记注册类型。
七、本申请书“建设项目可行性研究单位”栏，仅在申请建设项目设 立审查时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目可行性研究的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”。
八、本申请书“建设项目安全评价单位”栏，在申请建设项目设立审查和建设项目安全设施竣工验收时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。
九、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，仅在申请建设项目安全设施设计审查时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别、设计范围和编号。
十、本申请书“建设项目安全设施施工单位”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位取得的“施工资质证书”上的级别、施工范围和编号。
十一、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写： ⒈新建危险化学品生产项目； ⒉新建危险化学品储存项目；
⒊改建危险化学品生产项目；
⒋改建危险化学品储存项目；
⒌扩建危险化学品生产项目；
⒍扩建危险化学品储存项目。
十二、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。
十三、本申请书“建设项目安全许可意见书文号”栏，在申请建设项目安全设施设计审查时，填写该建设项目设立安全审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可意见书的文件编号；在申请建设项目安全设施竣工验收时，填写该建设项目设立安全设施设计审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可意见书的文件编号。
十四、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，在申请建设项目设立审查时，分别填写建设项目可行性研究中估算的总投资金额和安全设施投资金额；在申请建设项目安全设施设计审查时，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额；在申请建设项目安全设施竣工验收时，“投资决算”和“安全设施投资额”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。
十五、本申请书“建设项目生产区周边状况”和“建设项目储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；危险化学品储存建设项目，仅填写建设项目储存区周边状况。
十六、本申请书“生产或者储存装置设施情况”中的“工艺技术简述及来源”栏，填写通用的化工专业术语和该技术开发单位的名称；“主要设备名称及来源”栏，填写组成装置或者设施的塔、釜、槽、泵、罐、炉、压缩机、换热器、电机等和制造企业名称。
十七、本申请书“辅助工程情况”，填写为实现危险化学品生产、储存的水、电、气等辅助工程的情况。
十八、本申请书“可能发生的危险化学品事故应急救援措施”栏，在申请建设项目设立审查和申请建设项目安全设施设计审查时填写相应的内容。
十九、本申请书“管理和技术人员配备情况”、“安全管理制度”和“建设项目试生产（使用）情况”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收时填写相应的内容。
二十、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。篇4：安全标志申请书
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安全标志申请书
申 请 单 位：(盖章)填 报 日 期：
年 月 日
矿用产品安全标志办公室 1.申请书应用黑色或蓝色钢笔填写或打印，字迹要工整，内容须完整； 2.申请单位应如实填报相关内容，凡要求盖章处均以红色公章为准；现场评审时评审人员将对申办内容进行核实；
3.基本情况表(表一)，如申请单位为持有二级负责人营业执照 的单位，需填写其上级法人单位情况栏；
4.主要技术人员名单(表二)，如人员较多，填写主要人员； 5.单位简介栏(表三)，填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式（制造或组装）等；
6.主要生产设备(表四)，填写申报产品用生产设备； 7.主要检验设备及仪器仪表(表五)，填写申报产品用检验设备及仪器仪表(出厂检验设备应填写完整)； 8.申报产品登记表(表六)，此表按规格填写，每一种规格型号填写一张表格，此页可依据产品数量复印填写并同时提交，登记号由安全标志办公室填写，知识产权声明一栏必须填写；
一、基本情况表
— 2 —
二、主要技术人员名单
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三、单位简介
注：填写生产年限、生产规模、生产方式（制造或组装）等
— 4 —篇5：质量安全监督申请书
（项目名称）
公路工程质量安全监督
申请书
申请单位：（盖章）
申请时间： 年 月 日
大同市交通建设工程质量监督站制
填 写 说 明 1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续； 2．本申请书由申请单位统一使用a4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；
3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。公路工程质量安全监督申请书
大同市交通建设工程质量监督站：
工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。
附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。
附件二：其它资料
申请单位： 年 月 日
注：附件二的其它资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；③建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、施工、监理单位资质证明材料。⑤公路建设从业单位质量责任登记汇总表。⑥施工单位安全生产许可证复印件。⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。⑨施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。
