苏州工伤认定申请登记表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“苏州市工伤认定流程”。
苏州市工伤认定申请登记表
苏工伤登字[
]第号
一、申报人：（单位□；个人□；工会□；农民工□）
1、姓名：_______________ 性别：___________年龄：_______________
2、联系电话：_______________与受伤职工关系：_____________________
3、申报人单位全称：_____________________________________________
二、申报时间：_______年_______月________日
三、申报内容：
1、伤者姓名：___________性别：________年龄：_______工种：__________
2、伤者身份证号码：____________________________________________
3、伤者单位全称：________________________________________________
4、单位地址：____________________________________________________
5、伤害日期：_________年_________月________日
6、伤害类别：生产□；交通□；意外□
7、伤害部位：头□；颈部□；躯干□；上肢□；下肢□；生殖器官□；
8、伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□
四、发放申报材料
申报人（签名/盖章）
****年**月**日
五、接报登记：
1、接报单位（盖章）
2、接报人（签名）
****年**月**日
本登记表一式二联：一联交申请人、一联存档。
