浦东新区建设项目预防性卫生审查(竣工验收)申请表(样张)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“预防性卫生审核程序”。
浦东新区建设项目预防性卫生审查（竣工验收）申请表
申报单位（盖章）上海XX有限公司 申报单位注册地址 浦东新区XX路XX号 组织机构代码或统一社会信用代码 XXXXXXXX-X/ XXXXXXXXXXXXXXXXXX 经济类型 有限责任公司 邮政编码 200135 法定代表人 张XX 电话 XXXXXXXX 负责人 李XX 电话 XXXXXXXX 联 系 人 王XX 电话 XXXXXXXX 项目名称 浦东新区XXXXXXXX项目 项目地址 浦东新区XXXXXXXX地块内 项目总投资 41130.09 万元 建筑面积 51130.09 平方米 项目性质（用√表示）新建（√）改建（）扩建（）技改（）职业病危害类别（用√表示）轻微（√）一般（）严重（）项目用途 办公、酒店 设计单位 上海XX设计有限公司 设计单位地址 上海市XX路XX号 负责人 徐XX 电话 XXXXXXXX 联系人 丁XX 电话 XXXXXXXX 项目四周情况 基地外四周情况：东临XX路、南至XX路、西至XX路、北至XX路。项目中各建筑物情况 拟建建筑名称，1幢4层办公楼、1幢18层酒店。申报项目施工情况（用√表示）：
1、按原批准的设计图施工（）
2、项目在施工过程中已作调整（√）调整内容：
1、原多功能厅调整为办公室；
项目涉及卫生内容（用√表示，可多选）：
√□
1、公共场所：√□住宿业、□游泳池、□沐浴等；
√□
2、二次供水； □
3、生物安全实验室； □
4、集中空调通风系统； □
5、职业卫生；
□
6、其他：□学校、□医院、□放射等。申报单位须知
一、以下建设项目均须填写本申请表
（一）在浦东新区行政区域内的建设项目；
（二）跨浦东新区行政区域并由市卫生行政部门指定浦东新区卫生行政部门受理和审核的建设项目；
（三）2012年8月15日之前已在土地使用权取得和核定规划条件或设计方案审核或设计文件审查阶段做出过审批决定的可能产生职业病危害的同一建设项目；
（四）其它（含二次装修等）建设项目。上述建设项目可能产生职业病危害的，还须填写建设项目预防性卫生审查申请表附表。
二、随本申请表应附送下列材料
申报材料一般应使用A4规格纸张打印，内容应完整、清楚、不得涂改、不得缺项，复印件应清晰并与原件完全一致，所有材料应加盖申请单位公章。
1、卫生行政部门出具的对该项目前阶段出具的意见单（复印件）；
2、审查机构的“建设工程施工图设计文件审查合格书”（复印件）；
3、竣工图纸质文档和（或）竣工图电子文档光盘（总平面图、建筑、给排水、暖通等）；
4、涉及产生职业病危害的建设项目，应提供由具有资质的职业卫生技术服务机构出具的职业病危害控制效果评价报告；
5、涉及产生放射性职业病危害的医疗机构建设项目，应提供由具有资质的放射卫生技术服务机构出具的放射性职业病危害控制效果评价报告；
6、涉及集中空调通风系统的建设项目，应提供由具有相应专业技术能力的卫生学评价机构出具的竣工验收卫生学评价报告；
7、涉及集中式供水的建设项目，应提供由具有相应专业技术能力的卫生学评价机构出具的竣工验收卫生学评价报告；
8、涉及二次供水设施的建设项目,应提供具有相关计量认证资质的检验机构出具的符合国家卫生标准和要求的水质监测报告；
9、委托申报的，应提供委托申报证明（载明委托事项、委托单位名称、受委托人姓名和委托日期，并加盖委托单位公章）及受委托人身份证复印件；
10、法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其它资料。
三、申报单位应保证所申报的资料均真实、合法、正确。否则，由此造成的一切后果，由申报单位承担。浦东新区建设项目预防性卫生审查申请表（附表）
申报单位（盖章）上海XX有限公司 项目名称 浦东新区XXXXXXXX项目 产品名称及年产量
主要原材料名称及年用量
生产工艺流程：产生污染的工艺装置或设备名称、产生的污染物名称、拟采取的防治措施及预期治理效果
