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□□((三)
二)
其他患特有殊傳原染因
性（疾應病(敘明檢特具殊公事私實立及以檢上附地家區長醫證院明證)明)。
□（一)
退已茲宿辦因
申休請學書、退學
(檢送修、退學申請單)。
中華民國年月日
生活輔導組長
導師
請准予退宿
原
謹呈
因：
三、二校、外一打年工級或住補校習生會，耽住誤校作可息為時依間
年
((晚上歸、)
下者學勿期)
住校。
未
經許可不得隨意退宿或遷出宿舍，如查獲除按校規處分外，並勒令遷回宿舍。
附
註：
一、退 宿原因
(一)、(二)項，呈請生家
活輔
導長組 長：
核准。第(三)
項請轉呈學務(長簽核章
准)。
學務長
學生班姓級名座：
號
：
科年班號
寢室別：
