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人民调解申请书
申请人姓名：性别：民族：年龄： 职业或职务：联系方式：
单位或住址：
被申请人姓名：性别：民族：年龄： 职业或职务：联系方式：
单位或住址：
纠纷简要情况：
当事人申请事项
1、当事人申请事项
2、当事人申请事项
3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签字盖章或按指印）：
年月日
人民调解受理登记表
年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。纠纷类型：
案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：
当事人（签名）：
登记人（签名）：
人民调解委员会
年月日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间：
地点：
调查人：
被调查人：
记录：
调 查 人（签名）：
被调查人（签名）：
记 录 人（签名）：
人民调解记录
时间：
地点：
当事人：
参加人：
调解记录：
调解结果：
1、√调解成功；
2、调解不成；
当事人（签名盖章或按指印）：
当事人（签名盖章或按指印）：
人民调解 员（签名）：
记录人（签名）：
3、有待继续调解年月日
龙港镇人民调解委员会 当事人权利义务告知书
一、享有的权利
在人民调解活动中，享有下列权利：
（一）自主决定接受、不接受或者终止调解；
（二）要求有关人员回避；
（三）不得加剧纠纷，激化矛盾；
（四）自觉履行人民调解协议。
二、承担的义务
在人民调解活动中，纠纷当事人应承担下列义务；
（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；
（二）遵守调解纪律，遵守调解规则；
（三）不得加剧纠纷、激化矛盾；
（四）自觉履行人民调解协议。
申请人（被申请人）
二〇〇年月 日
