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广东省院士工作站建设申请书 特别提醒本WOER文档属申报书样板供申报人提前准备资料参考用不能直接填写申报。请登录广东省科技业务综合管理系统http://pro.gdstc.gov.cn进行网上申报。广东省教育部科技部工信部中国工程院产学研结合协调领导小组 广东省中国科学院全面战略合作领导小组 办公室 〇二一一年三月制院士工作站名称 申报单位盖章 县区主管单位 主管部门 填报日期 年 月 日 2填 表 说 明
1、申报单位指申请广东院士工作站建设项目的法人单位。
2、表中“院士工作站名称”应以依托单位和专业技术领域命名称为“广东省×××设站单位简称×××领域院士工作站”。
3、申报单位与院士签订的相关合作协议、自筹资金承诺函等材料须作为附件与申请书装订成册。
4、文字叙述应简洁数据应准确、真实、可靠凡不填内容的栏目均用“无”表示。
3一、申报单位基本情况 院士工作站名称 申报单位名称 法人代表 电话 传真 项目负责人 电话 手机 项目联系人 电话 手机 申报单位 基本信息 联系地址 邮编 已建立省级以上经认证的研发机构名称 单位职工总数 人 已开展产学研合作的高校、科研机构数所 研发人员总数 人 其中副高以上人员数 人 累计校企、研企合作项目数项 技术团队获市以上各类科技奖励项目数项 当年研发经费万元 设立博士后工作站 1有 2.无 申报单位现状与工作基础 参加产学研战略联盟名称 企业科技特派员 共 人 申报单位近三年承担国家科技项目和经费情况 0.无 1.863计划 2.973计划 3.国家科技支撑计划4.其他计划 总经费 万元 申报单位近三年承担省、市科技项目和经费情况 省级项目 项市级项目项 获省级产学研结合项目项总经费 万元 申请数 项申请数 项近三年知识产权状况 发明 专利 授权数 项实用新型专利 授权数 项工业总产值万元 销售收入万元出口创汇万美元纳税总额万元 税后利润万元申报单位上年度经济指标
4二、拟建院士工作站情况如有多位院士可复印此页填写 院士工作站名称 进站院士姓名 联系电话 院士任职单位 院士管理机构 □ 中国科学院 □ 中国工程院 E-mail 引进的院士及其团队简介 含人员年龄、学历、职称等基本信息、主要研究方向及研究成果等
5三、院士工作站建设方案摘要 院士工作站建设的主要目的和任务重点说明院士及其团队将如何带动广东产业提高自主创新能力和科技队伍建设等 6院士工作站建设的已有基础和成效 院士工作站的管理体制、运行模式和主要特色包括院士工作站建设合作各方任务分工及责权利划分 7总经费 万元其中申请省拨资金 万元自筹 万元 地方配套 万元 院士工作站建设资金预算和经费筹措情况重点说明申请省拨资金的预算及主要用途 院士工作站建设的保障措施包括后勤配套、提供的办公面积、实验场地、仪器设备种类和总值、研究经费及来源、科研助手配备等情况 8
四、时间进度、主要内容 年月-年月 年月-年月 年月-年月 年月-年月 年月-年月 院士工作站建设的计划进度 年月-年月 9
五、院士工作站建设考核目标 考核目标应尽量明确、具体、量化。可包括拟开展的战略咨询和技术指导、技术创新平台建设、技术创新活动及预期成果、引进科技成果转化目标、培育自主知识产权和自主品牌、人才队伍培养、国家重大项目培育等以及由此产生的经济社会效益等 10
六、院士工作站建设人员情况 院士工作站负责人 姓名 性别 年龄学历 技术职称从事 专业 所在单位院士工作站中所承担的任务 签名 主要参与院士工作站建设的科技人员 姓名 性别 年龄学历 技术职称从事 专业 所在单位院士工作站中所承担的任务 签名
七、审核意见 申请单位申报意见 负责人 申 请 单 位 区县科技主管部门意见 经办人 负责人 地级以上市科技主管部门意见 经办人 负责人 项 目 科 技 主 管 部 门 意 见
