个人(门诊)批次理赔申请书空白表保险公司由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“门诊理赔申请书”。
个人（门诊）批次理赔申请书
个人批次理赔须知
一、理赔申请指引
1、当事故者为员工家属时，请同时在申请人栏位填写员工信息；
2、请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容；
3、每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行；
4、请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应的诊疗证明（原始收据若需退还请注明）；
5、就诊病历及相应的医疗费用收据按索赔申请的顺序粘贴于A4纸上，若原始收据若需退还的，则按索赔申请的顺序将相应的内容复印在A4纸上，并将原始收据订附在相应的A4纸后，勿粘贴；
6、被保险人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔；
7、被保险人申请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并于门诊急诊之日起六十日内提出。
二、理赔申请资料
1、个人批次理赔申请书；
2、由就诊医院出具的疾病诊断证明书（病历）、医疗费原始收据及费用清单；
3、有检查、检验项目的需提供检查、检验单复印件；
4、本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
三、理赔申请索赔单证要求
1、病历上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；
2、病历上的记录与收据上的收费项目相符；
3、病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；
4、收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，如有误必须由医院更正后加盖医院章。
