医疗广告审查申请表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医疗广告审查证明表”。
申请受理号
医疗广告审查申请表
医疗机构名称：（盖章）申请单位名称：经办人（电话）：申 请 日 期：
医疗广告审查申请表
法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日
申请受理号
医疗广告成品样件表
注：
1、申请审查时提交本文书一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
2、电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供
页面样件。初审合格后再提交广告成品样件(四份)。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
办 理 须 知
一、填写要求
请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
二、材料要求
申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料：
1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；
2、医疗广告成品样件。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供页面样件；
3、经办人及法定代表人身份证复印件。
三、办理时限
自受理之日起20日内。
本广告审查证明公示网址：http://
邮编：450003
地址：郑州市纬五路47号
电话：0371-65927595
