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承 诺 书
甲方姓名：地址：身份证号：
乙方姓名：地址：身份证号：
乙方向甲方承诺伤残事宜如下：
一、因运输乙方自己承包装卸工作。
二、运输地点：黄许九五厂运到黄许孝黄路口就是甲方家里院坝里。
三、乙方自己不小心卸搅拌机的时候滑了下来，扎伤了自己的右脚。甲方无义务拉到德阳市中医院又转到德阳市人民医院。
四、乙方发生事故时间2014年5月28日下午6点半左右。住院时间2014年5月29日早上1点左右。
五、出院时间2014年6月24日上午，在德阳市医院安全回到家里。
六、经甲方双方协商同意甲方用人道主义一次性支付伤残待遇、解除劳务关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付全部费用（一下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。
七、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，乙方如果违约乙方应退还甲方为解决本事宜缩支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
八、乙方向甲方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他的任何费用或承担任何责任。乙方今后右脚损伤或精神出现任何问题均与甲方无关。
本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字生效，即发生
法律效力。
甲方：乙方：
年月日
