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异地参加养老保险及领取待遇情况承诺书
姓名：，性别：，身份证号：，户籍地址：，现住址：，通讯地址：，联系电话：，本人在原户籍地及其它地区参加养老保险及享受待遇情况申报如下：
一、城镇企业职工基本养老保险
□ 已缴纳 地点 起止时间 □ 未缴纳
□ 已享受 地点 开始享受时间 □ 未享受
二、城乡居民基本养老保险
□ 已缴纳 地点 起止时间 □ 未缴纳
□ 已享受 地点 开始享受时间 □ 未享受
本人郑重承诺：本人已清楚了解自己在本承诺书中的权利义务，已清楚明白与此有关的法律问题及其它问题，包括在填写本承诺书之前、之后不能在多地重复领取养老保险待遇。本人保证以上所填报的信息均属实，若有隐瞒、欺诈、弄虚作假等不实情况，同意大连市各级社保经办机构有权停发本人的养老保险待遇，且承诺届时无条件立即将已领取的待遇全部归还，并愿意承担民事、刑事、行政等一切法律责任及后果。
承诺人：
（签字手印）
年 月 日
