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宁波市医疗核心制度（征求意见稿）
目录
一、首诊负责制
二、门诊处方及用药管理制度
三、门诊日志管理制度
四、各种检查标本送检制度
五、疑难危重病例讨论制度
六、临床病例（病理）讨论制度
七、死亡病例讨论制度
八、术前讨论制度
九、诊断不明的自动出院病例讨论制度
十、查房制度
十一、会诊制度
十二、抢救室工作制度
十三、危重病人抢救制度
十四、急诊紧急突发事件处理制度
十五、手术谈话制度
十六、麻醉前会诊制度
十七、手术审批分级管理制度
十八、手术准入制度
十九、围手术期管理制度
二十、护理交接班制度 二
十一、护士查房制度 二
十二、分级护理管理制度 二
十三、护理安全管理制度 二
十四、消毒隔离制度 二
十五、饮食管理制度
二
十六、供应室质量管理制度 二
十七、临床查对制度 二
十八、病历书写规范 二
十九、病案管理制度 三
十、病案借阅制度 三
十一、病历质量管理制度 三
十二、术前必备医疗文书制度 三
十三、运行病历管理制度 三
十四、医疗证明文件管理制度
三
十五、知情谈话制度（医患沟通制度）三
十六、药事管理制度 三
十七、检验科质量管理制度 三
十八、放射科质量管理制度 三
十九、特检科质量管理制度 四
十、麻醉科质量管理制度 四
十一、医院感染管理报告制度 四
十二、抗菌药物分线分级管理 四
十三、交接班制度 四
十四、临床用血管理制度 四
十五、输血科质量管理制度 四
十六、临床输血申请及会诊制度 四
十七、医疗器械管理制度 四
十八、医疗仪器设备理制度 四
十九、医用计量管理制度
五
十、植入性材料、一次性无菌卫生材料管理制度五
十一、转科转院管理制度 五
十二、进修实习医师管理制度
首诊负责制
首诊负责制包括医院、科室、医师三级。
病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。
一、医院首诊负责制
（一）凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。
（二）属下列情况可以转诊：
1、非诊疗范围内的病人；
2、病人及家属或单位要求转院者；
3、病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。
二、科室首诊负责制
初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。
（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。
（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。
（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。
（六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。
三、医师首诊负责制
医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
（一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。
（二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。
（三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
（四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。
（五）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。
（六）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。
（七）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。
因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。
门诊处方及用药管理制度
一、门诊处方制度
(一)处方标准与处方领取、保管制度
1．处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以RP或R标示，分别药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
2．处方颜色
（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”。（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。
（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。
其中（1）（2）（3）项为空白纸，处方内容由接诊医师当场打印，（4）（5）项为预先印刷处方，医师手工书写，并应在电脑中输入处方内容。
3．处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。4．处方领取与保管、销毁：
（1）应医院使用电子处方与纸质处方相结合，急诊处方、普通处方、儿科处方均为空白纸张，各科向总务仓库领取。
（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
（4）处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案、方可销毁。(二)处方权与处方开具
1．经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可以开具处方。备案表一式二份，分别由医务科与药剂科保存备查。
2．本机构执业医师和药师经管麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
3．医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
4．试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。
5．进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
6．处方开具应当符合本机构制定的《处方评价标准》，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
7．医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。8．除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
(三)处方调剂
1．取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章或样应当在本机构留样备查。
2．具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
3．药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。4．药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性。
5．药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
6．药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
7．药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
（1）规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上注明是否皮试由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上标注皮试结果，或告知医师更换其他药物。
（2）处方用药与临床诊断的相符性。（3）剂量、用法的正确性。
（4）选用剂型与给药途径的合理性。（5）是否有重复给要现象。
（6）是否潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用药不适宜情况。
8．药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
9．药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专业签章。10．药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
（四）处方点评及处罚
根据《处方管理办法》第四十四条规定：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。为提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科及门诊医疗质控组定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。
1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室等部门组成。2.处方评价方法：
（1）为保证评价的公平、公正与合理，采用逐日全检与随机抽检结合，每个月分四次，随机抽取全院各临床专科门诊普通处方，每周抽取一天的处方进行分析评价，详细填写卫生部公布的《处方评价表》与本院制定的《不合格处方登记表》。
（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。（3）检查结果及时在医院内网上进行公布。3.不合格处方处罚标准：
（1）不合格处方包括格式、书写不规范的处方和存在不合理用药的处方。（2）不合格处方分一般缺陷与严重缺陷处方，一般缺陷处方每张扣10元，严重缺陷处方（包括麻醉药品及第一类精神药品处方）每张扣50元。
二、处方制度
(一)临床各级医师的处方权，须经院领导批准。医师的签字或印模要留样于药剂科，各调剂科室凭此配发药品。
(二)药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方，要退回医师修改签字后才能调配。
(三)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法及医院管理规定执行。(四)处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。
(五)处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。
(六)处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。
(七)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（i、u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
(八)普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。到期由药房报药事管理委员会批准销毁。
(九)药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。
门诊日志管理制度
门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，制定本制度。
一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登，登记日志数与挂号数或处方数符合，符合率要求达95%以上。
二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。
三、填写内容规范、准确、字迹清。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。
四、对以发热病人，要在门诊日志上面标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方法。
五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时、并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。
六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。
七、本院门诊日志已为无纸化上报，各类数据在挂号时及就诊时由电脑自动采集，由医师确认，由防保科负责审核、存档及打印以及传染病缺、漏报的监督管理工作。
八、传染病管理领导小组负责对本院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按《传染病管理奖惩制度》进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照《传染病防治法》追究其法律责任。
各项检查和标本送检制度
一、各项检查制度
（一）本院所进行的各项检查除心电图、病理检查及脑电图送检单外均采用电脑无纸化申请。
（二）有处方权的各级医师可根据诊治需要提出各类检查申请。
（三）各类检查单（含普通化验单）的前记部分由电脑自动采得，病史、体检检查、临床诊断及检查部位或检验项目由医师输入或选定，心电图、病理检查单及肌电图送检单仍需手工书写。
（四）各类检查单待完成检查或检测后，由相应科室出具书面报告并在局域网上上报报告，以便医师能在电脑上查阅。手工书写的检查的报告单仍为手工纸质报告。
（五）各类标本的管理按照医院相关规定执行。
二、标本送检制度
（一）标本送检与验收制度
1.有处方权的各级医师，可根据诊治需要提出检验申请。2.检验申请单应认真清晰地用墨水笔逐项填写，送检医师签名。
3.住院病人检验标本由病房护士负责采集和标识。标本的采集和标识应严格按要求操作，并按规程要求及时安全地将标本输送到检验科。
4.住院病人的常规检验标本应在每天九时前把标本以及申请单一起送检，特殊情况下可按急症标本处理。
5.门诊病人常规检验标本由本科室采集，特殊检验标本由门诊护士协助采集。
6.急诊病人的检验标本由急诊科负责采集和送检。7.检验科设专人负责对住院病人检验标本的接收。
8.在接收送检标本时应按标本接收规程操作。核对申请单的规范性、核对标本的符合性，核对住院号与病人资料的符合性，初检标本的质量是否达到要求。
9.对接收的标本签名确认，并有接收时间标识。做好标本的接收记录。10.对接收的标本编号，并作必要的预处理后，转送至各专业组。
11.对姓名、住院号、检查项目不清楚，送检标本不贴标签或标本标签上姓名与申请单不一致的标本，以及其他不符合标本质量要求的情况（如抗凝血有凝固、溶血、标本量不当、放置时间过长等），应作拒收标本处理。对拒收标本应填写标本拒收记录单，并通知有关科室重新采集。
（二）标本拒收制度
1.为了保证检验质量，检验人员有权对不符合要求的标本予以拒收。当发现下列情况之一，应拒收该标本：
（1）申请单号与标本上帖的标签号不符。（2）申请单与标本上的患者姓名不符。(3)申请单上未注明检验项目或标本种类。(4)标本采集不符合要求。(5)标本与申请项目相矛盾。
(6)标本未按要求抗凝或抗凝剂弄错。（7）标本容器破损至标本流失。（8）标本有明显污染。2.标本拒收方法
（1）与送检科室联系后退回，请予重新核实或重留，并在拒收标本记录单上作相应记录。
（2）标本与申请项目矛盾时，查询后删去不合理项目，并在拒收标本记录单上作相应记录。标本保存、处理要求
三、血液标本的保存、处理
（一）血常规标本：报告发出后，标本存放于（2－8℃）冰箱24小时。
（二）血生化标本：当天能完成的血样存放于室温（15－25℃）下，不能完成的存放于冰箱（2－8℃）中。测定完成后，下午下班前放进专用存样冰箱（2－8℃）。标本保存一周。
（三）血培养标本：尽快无菌接种，并放入血培养仪。
（四）免疫检测标本：当天能完成的血样存放于室温（15－25℃）下，不能完成的存放于冰箱（2－8℃）中。测定完成后，下午上班前放进专用存样冰箱（2－8℃），标本保存一周。
（五）血凝项目标本：报告发出后，下午下班前将标本放于专用存样冰箱（2－8℃），标本保存24小时。
（六）血气标本：半小时内测定完成，不能立即测定者放入冰箱（2－8℃）中保存2小时。报告完成后，标本放于（2－8℃）冰箱保存24小时。
（七）血沉：尽快吸样后放入血沉仪上测定，余量标本存放于室温（15－25℃），下午下班前放进专用存样冰箱（2－8℃），标本保存24小时。
四、尿液标本的保存、处理
（一）尿蛋白定量试验：测定完成后，存放于专用存样冰箱（2－8℃），标本保存三天。
（二）尿轻链检查：测定完成后，存放于专用存样冰箱（2－8℃），标本保存三天。
（三）尿四联蛋白检查：测定完成后，存放于专用存样冰箱（2－8℃），标本保存三天。
（四）尿培养：尽快无菌接种，并放入培养箱内，标本（2－8℃）保存三天。
五、粪便标本的保存、处理
存放于室温（15－25℃）下，测定完成、确认无误后即可处理。
六、痰液标本的保存、处理
（一）找抗酸杆菌：存放于室温（15－25℃）下，测定完成、无误后即可处理。
（二）痰培养：尽快接种，并放入培养箱内，测定完成、无误后即可处理。
七、穿刺液标本的保存、处理：尽快测定完成，测定完成后，下午下班前放进专用存放冰箱（2－8℃），标本保存三天。
八、精液标本的保存、处理：立即放入37℃水温箱中，尽快测定完成，冬天注意保温。标本37℃保存一天。
九、病理科标本管理制度
（一）各级各类医院所有手术标本均应送病理科进行病理检查，作出病理诊断。
（二）送检标本时，送检医师应仔细阅读病理申请单“注意事项”，详细填写有关内容，字迹清楚并保持清洁。
（三）采取标本时，切勿挤压，以免发生人为变形。送检标本也不可太小，以免影响诊断。
（四）手术标本应保持完整不要随意切割，必须立即用中性福尔马林固定，并务请全部注明送检。若有他用，待病理科取材后再商量处理。
（五）手术中需要做快速冷冻切片的病例，应提前一天于病理科联系，以便作好准备。如原定手术或快速冷冻切片取消，应及时通知病理科。
（六）凡标本过于坚硬（如骨组织）、破碎（如刮宫内膜组织）、微小（如穿刺组织）、菲薄（如囊壁组织）者，不应送快速冷冻病理检查。
（七）各种体液（痰及尿液应取晟痰、晟尿）及穿刺细胞学检查标本，应立即送检。若有特殊情况不能立即送检者，除痰及尿液外，其它体液可暂存4℃冰箱内，于24小时内送检。
（八）送检科室或单位应备有送检标本登记簿，送检标本时由病理科逐一核对签收。
十、病理标本拒收制度
（一）为了确保病理质量，病理科工作人员有权对不符合要求的标本予以拒收，当发生下列情况之一者，应拒收标本：
1．病理申请单填写字迹不清或基本信息不全 A缺患者姓名、性别、年龄 B缺病区科别、住院号 C缺简要病史及临诊断
2．申请单严重毁损或污染
3．标本容器标签模糊不清或与申请单内容不一致 4．不适当的标本容器或容器泄露、固定液流失 5．不适当的申请单
A请用病理脱落细胞检查申请单 B请用病理组织检查申请单
6．缺失申请单或标本 A有标本无申请单 B有申请单无标本
7．标本腐败干枯或容器内送检组织有无难以确定
（二）标本拒收方法
1.与送检科室联系后退回（以书面告知形式），请予重新核实。
2.标本与申请项目矛盾时，查询后删去不合理项目，并在拒收标本记录本上作相应记录。
住院病人常规检查制度
一、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）。
二、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心超、肺功能等。
三、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。
疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。
三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。
临床病例(临床病理)讨论
一、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。
二、临床病例(临床病理)讨论会，可以一个学科举行，也可以几个学科联合举行，必要时可在全院范围内举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
三、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
四、开会时由主治科室的主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，经治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。
五、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，在院病人的讨论记录可以归入病历内。
死亡病例讨论制度
凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例及时完成。尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。
一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，治疗组医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务科派员参加。
二、讨论时由经管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。
三、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。科室《死亡病例讨论登记簿》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。
术前讨论制度
术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
一、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。
二、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。
三、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。
四、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，做好讨论记录。参加讨论人员应对术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。
五、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室《术前讨论记录本》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度
一、凡诊断不明的疑难危重患者自动出院者，每例须讨论。
二、讨论由科主任主持，科室医护人员参加。
三、经管医师汇报病史，上级医师补充分析，并提出讨论目的。参加医护人员发表意见。主要讨论诊疗过程是否存在不足，抢救是否得力、可能的病因分析等，最后由科主任作总结性发言。
四、经管医师要将讨论结果记录在病程记录中。科室《诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论记录本》由科主任指定人员记录，要与病例记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、简要病情（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、参加人员的发言重点（分行书写）、拟似诊断、记录人及主持人签字。
查房制度
一、急诊查房制度
（一）科(副)主任每日重点查房一次，当班医师每日上午查房一次，下午上班后、下班后或下班前巡视一次，危重病人随时巡视，并有与家属多次病情告知谈话的记录和签字。
（二）晚上值班医师在值班期间对一般留观病人至少前后夜查房各一次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理，并及时准确记录。
（三）查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。
（四）上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。
（五）急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。
（六）主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。
二、三级医师查房制度错误！未指定书签。错误！未指定书签。错误！未指定书签。
（一）医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级分工负责制，也可以实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工制，但受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任。
（二）住院医师受主任医师（副主任医师）、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研和各级交办的相关工作、任务。住院医师每天按需要进行查房，每日上、下午至少各一次，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。
（三）主治医师受（副）主任医师领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房不断提高医疗质量，完成各级交给的相关工作。
主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，应邀参加会诊，决定出院、转科、会诊，修正病历记录，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。开展教学、科研工作，检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。
（四）科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。具体指导下级医师，组织急危重病例的抢救，主持各种病例讨论。
（五）各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。
三、夜间查房制度
设有总住院医师的医院，总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，夜间由值班医师巡视病人，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视，如有发生患者病情变化及处理的，都需记录病情变化经过及处理结果，以及与家属沟通经过。遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报，必要时可经上级医生或科主任同意，申请相关科室医生会诊。
错误！未指定书签。
会诊制度
一、科际会诊
由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写好会诊记录。
（一）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
（二）病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗，提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。
二、急会诊
（一）对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。
（二）被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。
（三）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
（四）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。
（五）如会诊后诊断仍不能确定，患者所在科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。
（六）如病情需要多个科室会诊，由患者所在科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。
（七）危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。
三、科内会诊
对本科内三天未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病历，经由经治医师或主治医师提出，主任医师或科主任主持召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。并认真执行会诊确定的诊疗方案。
四、院内大会诊
疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时分管院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
五、外院专家手术、会诊 邀请院外专家会诊：
（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后与有关单位联系；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。
（三）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请 1.会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；
2.我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的； 3.会诊超出被邀请医师执业范围的；
4.会诊超出各级卫生行政部门规定的其他情形。
（四）会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。
（五）邀请会诊时原则上由科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。
（六）会诊结束后，医务部和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。
（七）必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。
六、外出会诊
（一）医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务部会同相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。
（二）接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务部应及时通知邀请医疗机构。
（三）医务部决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。
（四）医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
（五）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务部做好相应准备。
（六）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时我院协助处理。
（七）医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务部，并将《外出会诊通知回执》交回医务部。
（八）班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责人根据上述原则处理。次日或节假日后第一天到医务部补办手续。
七、会诊注意事项
（一）会诊科应严格掌握会诊指征。
（二）经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。
（四）各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。
（五）我院会诊管理由医务部负责。
（六）医务部应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。
（七）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务部记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。
（八）会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。
（九）医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。
抢救室工作制度
一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。
二、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。
三、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须实行四固定（定量、定位、定人、定期检查）制度并有明显标记，不准任意挪用或外借。
四、药品、器械用后均需及时整理、清理、消毒，消耗部分应及时补充，每日由专人检查，以备再用。
五、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
六、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
七、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
八、非工作人员不得进入抢救室。
九、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序及重危抢救制度，进行工作。
十、做抢救室相关工作登记记录工作。
危重病人抢救制度
一、抢救人员要按岗定位，实行24h值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。
二、人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规程序进行工作，严格执行查对制度，非参加抢救人员不得进入抢救室。
三、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务处或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。
四、医务人员不得对危重急症以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。
五、危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作
六、抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作
七、工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师;上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。
八、口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开医嘱和处方。
九、各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与查人物避免医疗差错。
十、抢救的全程情况，必须认真、准确、及时记录。
十一、在抢救过程中，应根据实际病情及时向家属或单位说明病情危重的原因、程度及预后，以利取得必要的理解和配合十二、如因检查、入院、换科室等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度如何。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由急诊护士护送，必要时医师协同护送。
十三、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。
十四、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应安排病员接送手术室抢救，而不应该强调常规的术前手续或入院手续，以免延误抢救时机。
十五、遇重大抢救特发事件或其他特殊问题，如涉及到法律，纠纷的病院，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，必要时可向主管院长请示、汇报。因临床需要，总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。
十六、抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留抢救室观察。
十七、抢救病员完毕后，由负责医师及护士（长）要做现场评论和初步总结。
急诊紧急突发事件处理制度
一、抢救流程 24h开通急救绿色通道
（一）急危重症：复苏室抢救病情稳定后EICU、ICU、专科病房、抢救室、观察病房等
（二）创伤外科：严重多发伤急诊手术室，手术后EICU创伤外科病房或观察室清创处理后留观、创伤外科病房、输液室等
（三）一般急症：处理后专科病房、观察病房、输液室等
二、发生紧急突发事件应急反应
急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、医务科以及急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报，抢救工作按原医院规定以及急诊工作制度执行，急诊科科主任负责二线值班会诊抢救。急诊科的医疗抢救工作服从医务科以及医院抢救小组的指导。
三、院外紧急外派抢救医务人员
（一）急诊科服从医务科或总值班（夜间）以及院级领导紧急外派抢救指令。
（二）急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。具体根据医院实际情况定，服从医院统一按排。
（三）急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配。
（四）急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品、抢救器械。
四、其他部门配合各有关部门要备足各类救灾物资。救灾物资的使用，根据灾情，由领导小组统一调拨和安排。掌握各病区、病床、常用药品、可动用医疗队人员的数量，协调好应急通信设备、紧急供电设备及应急交通工具的紧急调用。
五、做好相关记录工作及事后总结工作。
手术谈话制度
为维护患者和医院及医务人员的合法权益，贯彻新的《医疗事故处理条例》有关精神，切实体现“以病人为中心，以质量为核心”的医学宗旨，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度，具体包括术前、术中、术后谈话制度三部分。
一、术前谈话制度
（一）对每一位需要手术的病人，经管医师或手术主刀医师在术前均应向其本人或家属详细交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围及术前准备和预防措施等。同时应详细介绍术中可能发生的意外和危险性，以及手术后可能出现的意外和并发症。主刀医师和患者本人或其直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外，术前谈话应在12小时前完成，要使患者或患者家属有充足的时间理解术前谈话、阅读手术知情同意书，决定手术与否并签署意见。
（二）重大手术，经管医师或手术主刀医师术前应向患方详细预警告知有关的医疗技术损害情况及预防应对措施。
二、术中谈话制度
术中如遇到病情变化或病情与术前不符，需改变手术方式或中止手术时，均需向患者家属交待清楚并签字同意
三、术后谈话制度
术后36小时内，主刀医师或第一助手应主动向患者或家属介绍手术经过、术中所见、术后诊断及治疗措施，并告知术后的注意事项。医患双方应按规定在手术情况知情书上共同签字。备注：以上各谈话制度相对应的告知模板详见附件。
手 术 知 情 同 意 书
姓名：
性别： 年龄： 婚姻： 手术前（包括介入性诊治）诊断： 手术指征：
手术方式、范围： 手术前准备及预防措施：
医学是一门科学，还有许多未被认知的领域。另外患者个体差异很大，疾病变化也各不相同，相同诊治手段有可能出现不同的结果。因此任何手术都有较高风险。有些是能够预见但不能完全避免和防范的并发症。我作为主刀医师，保证以高尚的医德、医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属取得联系。
一、术中可能出现的意外和危险性：
● 术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管和神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：术中麻醉意外，术中出血。
二、术后可能出现的意外和并发症：
上述情况医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对可能性的手术风险表示充分理解，并全权负责签字同意手术治疗。
患方代表签字： 与患者关系：
主刀医师签字： 日期：
分 级 审 批
手术医师：
主治医师：
主任（副主任）医师：
日期：
宁波市 医院变更手术知情同意书
科 别： 床 号： 病案号： 患者姓名： 性 别： 年 龄：
原疾病诊断：
原手术名称（原手术方案）： 现疾病诊断（病理诊断）： 现手术名称（现手术方案）： 变更手术方案的理由：
现手术方案可能出现的风险与并发症：
对上述可能出现的风险与并发症，医生会认真对待，作好充分准备，术中细心操作，努力防范。但任何手术决无绝对安全，一旦发生，务请患方理解。《变更手术知情同意书》是原《手术知情同意书》的补充与完善。因此，除了因诊断变更而导致手术方案作相应变更外，原《手术知情同意书》中指出的意外、危险性、并发症以及医患双方签字确认的均仍然有效。患方的意见与要求：
患方签名： 与患者关系：
主刀医师签名：
年 月 日
手术情况知情书
姓名： 性别： 年龄 ：
手术日期：
麻醉方法：
术前诊断：
手术名称：
术后诊断：
手术过程及术中所见：
术后治疗措施和注意事项：
1、婚姻： 30
2、患方意见：
患 方 签 字 ： 主刀医师签字：
日 期：
术前讨论制度
一、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
二、凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。
三、中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。
四、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。
五、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存《术前讨论记录本》备查。
手术审批分级制度
为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故，特制定本制度。
一、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类：
（一）IV类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（二）III类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（三）II类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（四）I类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级：
（一）住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。
（二）主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。
（三）副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。
（四）主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。
（五）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
三、医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）
（一）住院医师：在上级医师指导下，可主持I类手术。
（二）高年资住院医师：可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。
（三）主治医师：可主持II类手术。
（四）高年资主治医师：经上级医师批准，可主持III类手术。
（五）副主任医师：可主持III类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV类手术。
（六）高年资副主任医师：可主持IV类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
（七）主任医师：可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。
（八）资深主任医师：主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
（九）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。
（十）进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。
（十一）外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
四、资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
五、手术审批权限：
常规手术：I、II类手术由高年资住院医师或主治医师决定手术者；III、IV类手术由正副主任医师或科主任决定手术者。
（一）资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。
（二）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。
（三）新技术：根据医院新技术准入制度执行。
（四）重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务科审批、备案。
（五）实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助（均限本院医师）向患者直系亲属或本人详细交代，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意手术则由患者
本人和授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同人员签字，由主治医师作出处理意见并报科主任、经医务科批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。
六、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，报医务科和分管院长批准。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别，重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。
手术准入制度
为加强医院围手术期的管理，保证手术质量和医疗安全，降低手术风险，减少围手术期医疗纠纷，杜绝超执业范围手术，防止因职称、资历与手术技术高低不平衡而直接产生的技术性医疗事故，特制定本制度。
一、实行手术资格申请。科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核。另对副高职称以上包括低职高聘的医师在充分掌握手术技能，拥有足够的一助工作量基础上，也可提出书面申请三类以上手术准入资格。
二、实行手术准入评议。由本科室副主任医师以上专家组成的专家组对申请手术的医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力等方面进行考核评议，再经院专家委员会确认，授予特定手术准入资格，明确手术类别及授予日期。不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。各级医师执业资格原则范围：主任医师执业资格范围为IV类及IV类以下手术（专科主任医师可主刀特类），副主任医师为III类及III类以下，主治医师为II类及II类以下，住院医师为I类。
三、实行特别情况手术准入资格的授权。对病情危重、急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。科主任视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。
四、实行手术资格的否决。一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院专家委员会评议，视情予以否决该手术准入资格3—6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。
五、实行禁行令。对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀；进
修生不得以主刀身份从事任何类型手术；若擅自主刀手术，按非法执业处理。
围手术期管理制度
为了全面贯彻“以人为本，以病人健康为中心”的医疗服务理念，规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务过程质量，避免医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的发生，特制定本管理办法。
一、术前管理
（一）术前检查
1．除个别病人需急诊手术外，所有手术病人均需作全面体格检查，检查重点为心、肺、肝、脾、脉搏、血压、手术区皮肤。
2．病人术前均需检查血常规(包括出、凝血时间)、大便常规、尿常规。3．Ⅲ类以上或四十岁以上手术病人，手术前应常规检查心电图、胸透、肝功能，四十岁以上病人行Ⅲ、Ⅳ类手术，应同时检查肾功能、血气分析、血钾。如有疑似内科疾病者，应请内科会诊。
4．Ⅳ类手术或一般情况欠佳病人，术前应请内科会诊。
（二）术前讨论
1．Ⅲ类以上手术术前报告科主任或付主任以上医师。
2．重大疑难手术、新开展手术或致残手术，应在完成术前检查后，由经管医师向科主任提出报告，安排术前讨论，并认真填写术前讨论记录。
3．新开展或破坏性手术应在术前讨论后及时报告医务科，并经主管院长批准或医务科长代批。
（三）术前记录
手术前，经管医师应写术前小结。术前小结的内容包括：术前诊断、手术名称、术前检查（至少要包括重要化验项目及生命体征）、术中可能发生的情况及术后疗效预测、并发症及后遗症等。
（四）术前谈话
1．所有手术病人均要进行术前谈话。
2．术前谈话后应认真填写术前谈话记录(门诊病人应写在门诊病历卡上)。3．术前谈话记录须由本院经管医生填写，若系进修实习人员书写则须经本
院医师签名。
4．术前谈话记录应由病人本人或经授权的亲属签字。
5．遇重大手术或涉及术后影响病人工作生活及经济困难等因素时，或遇有公安、司法、法律等情况时应向医务科或总值班报告。
6．特殊或紧急情况，家属或单位领导不在时，应及时向科主任汇报，并由科主任报告医务科、总值班。
7．除涉及保护性医疗制度外(如死亡、癌变、重大致残)，对一些矫形或改善功能手术(如骨折整复、肌腱手术、周围神经手术等)，应向病人本人谈话，并由病人本人签字。
8．术前谈话除详细填写规定项目外，还应重点谈明术后并发症、后遗症及病人治疗预后。
9．术前谈话书写要求字迹端正，不潦草、不涂改。(五)参加手术范围及手术批准权限
1．医师：在上级医师指导下，可主持I类手术。
2．年资住院医师：可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。
3．主治医师：可主持II类手术。
4．高年资主治医师：经上级医师批准，可主持III类手术。
5．副主任医师：可主持III类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV类手术。
6．高年资副主任医师：可主持IV类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
7．主任医师：可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。
8．资深主任医师：主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
9．越级手术需报医务科批准。
10．Ⅳ类手术、特类手术、破坏性手术、本院新开展手术、病情严重风险大的手术、无人陪同的急诊手术，有行政干预的手术，其他正、副主任医师或病区科主任认为要审批的手术，均须填写手术审批表并由正、副主任或科主任签署意
见，上报医务科，由主管业务院长审批或医务科长代批。
(六)手术通知单
1．手术通知单应在手术前一天上午送往手术室(急诊例外)。2．紧急手术通知单应当面送交手术室护士长或值班人员。
3．手术通知单一律由本院医师签发。对非经本院医师签名的手术通知单，手术室不得受理。
(七)手术安排
1．手术安排由手术室护士长执行。
2．若安排困难需要停刀时，护士长应及时(至少在术前12小时)当面与有关科室负责人(或手术医师或经管医师)协商。
3．急诊病人应优先安排。护士长应保证紧急手术及时进行，不得借故推诿或拖延时间。
(八)麻醉人员安排
1．麻醉人员由麻醉科主任或委托的上级医师安排。
2．每例手术均须由本院麻醉师进行麻醉，进修实习人员不得单独执行麻醉操作及管理。
3．麻醉科主任应至少在术前 12 小时把安排情况通知麻醉人员。4．麻醉人员应做好术前的随访工作，必要时应及时与手术主刀医师或经管医师协调麻醉方法。
(九)手术病人接送规定
1．手术病人一般由手术室卫生员负责从病区接到手术室，如遇急重危病人应由手术室护士(巡回护士)陪送。已通知病危的手术病人应由病区经管人员陪送到手术室，并与手术室工作人员做好交接班工作。
2．手术室工作人员一律凭手术通知单接手术病人。
3．病人所在科室当班护士应在接到送病人通知后，仔细核对床号、姓名、诊断、手术名称，并做好术前必要的工作(如术前用药、检查病人衣帽)，同时将病人有关资料与病人一并交给手术室人员。
4．手术室巡回护士在病人送到手术室后，再次核对病人姓名、床号、手术名称，并安置好手术体位。
5．危重病人(包括高热、休克、烦躁等)或神志不清病人进入手术间后，巡回护士应坚守岗位，不得离开，直至手术结束。
6．麻醉人员在进行麻醉前应重新核对病人姓名、床号、诊断、手术名称，核对无误后填写麻醉单。
二、术中管理
（一）坚守岗位
1．手术病人麻醉开始后，麻醉人员就应坚守岗位，不得离开，直至病人麻醉结束，神志清醒。
2．手术开始后，巡回护士应坚守岗位，不得擅自离岗。
3．手术结束后，在病人未离开手术室前，巡回护士应坚守岗位，不得擅自离岗。
4．手术结束后，由麻醉人员或手术医师共同商议决定病人是否可送病房。
（二）术中意外及处理
1．病人进入手术室前，经管医师或护士应通知直系亲属在病区等候，不得离开。
2．术中发生意外情况或需改变手术方案时，应立即报告上级医师或所在科室主任，由上级医师或科主任决定是否告诉家属。
3．遇到特殊情况时，须向病人家属重新谈话并签字，必要时可允许病人家属进入手术室，但应征得手术室护士长同意。
4．手术病人在手术室发生病情突变或生命危险时，应立即报告手术室护士长及麻醉科主任，并立即组织人员全力抢救，同时在 30分钟内报告医务科。医务科接到报告后应立即前往手术室并决定是否报告院领导，如抢救无效决定放弃治疗前应立即报告院领导，在院领导到达手术室前不得停止抢救。
5．手术中手术者发生困难需求助上级医师或其他医师时，被邀者应立即前往。
三、术后管理
（一）手术病人送回病区：
1．手术结束待病人完全醒后，一般病人由手术室巡回护士陪送病人回病房，重危、Ⅳ类手术或全身麻醉病人由麻醉人员护送。
2．手术病人到达病区后，巡回护士或麻醉师应详细向病区工作人员交接班。3．病区护士在接到手术病人后，应详细查阅术中情况、术后医嘱，并诊视病人，同意交接后即在交接单上签名，并护送病人到病床，此时手术室护送人员方可离开病人。
4．在护送过程中或病人到达病区未交接前，如果病人发生意外情况，手术室护送人员应立即投入抢救，并同时通知病区值班医生，共同进行抢救，未脱险或经得病区医师同意，手术室护送人员不得离开病人。
5．凡术后需立即进行拍片复查等辅助检查的手术病人，手术医师应陪同手术室人员到检查科室。病人未到病房前，手术室护送人员及手术医师均不得擅离职守(病人从手术室送往辅助科室检查这段时间以手术医师为主，检查后送往病区途中以手术室人员为主)。
（二）术后观察
1．Ⅱ类以上手术病人，术后均应列入Ⅰ级护理。
2．Ⅱ类手术病人术后回病房后应常规测血压、脉搏、呼吸一次；椎管内麻醉术后常规测血压、脉搏、呼吸、体温四次，间隔一小时；特殊情况按医嘱执行。
3．手术医师或经管医师对当天手术后病人至少应作一次常规巡视，并作术后记录，特殊情况应多次反复诊视。
4．值班医师夜间查房时应重点诊视当天手术病人，并作记录。5．对术后24小时内病人，当班护士应在病人一览表上作出鲜明标志。6．允许病人家属陪伴术后病人：Ⅰ～Ⅱ类 1～2 天；Ⅲ～Ⅳ类 3～5 天。病情需要另行考
护 理 交 接 班 制 度
一、交接班要求
（一）交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。
（二）交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。
（三)交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。
39(四)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。
(五)交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
(六)对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。
二、交接班方式
(一)书面交班：每班书写护理记录单，进行交班。(二)口头交班：一般患者采取口头交接。
(三)床边交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术者、老年与小儿患者及特殊心理状态的患者。
三、交接班内容
(一)病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。
(二)病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
(三)物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好。
护 理 查 房 制 度
一、行政查房
（一）内容
1.查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。2.查服务态度、规章制度的执行情况。
3.查岗位职责落实情况。4.查护理记录。5.查护理操作。6.查病房管理。7.查护理安全隐患。
（二）要求
1.护理部查房：由护理部主持，科护士长(或护士长)参加，每月一次以上，有重点检查内容。
2.科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加．每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。
3.病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。4.做好查房记录。
二、业务查房
（一）内容
1.分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。2.查基础护理、专科护理落实情况。
3.结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。
（二）要求
1.护理部组织每季全院业务查房一次。
2.科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。3.科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。
4.查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。
三、教学查房
（一）内容: 1.分析典型病例，指导护生运用护理程序。2.检查教学计划、教学目标落实情况。3.指导或示范护理技术操作。
（二）要求: 1.负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。
2.带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。3.护士长安排护生每月参加护理查房一次。
四、夜查房
（一）内容：
1.检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。2.检查病室是否整洁、安静。
3.了解夜班护士的工作情况，重点检查急诊、危重及抢救病人的治疗、护理情况。协助并指导护理抢救工作及解决护理工作中的疑难问题。(4)有关护理管理制度执行情况。
（二）要求
1.由护理部安排，科护士长、各病区正、副护士长轮流参加夜间值班，每天一次。
2.帮助解决疑难问题，遇到特殊情况做出应急处理。
3.查房中发现问题应立即向值班护士指出并逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。
4.检查结果纳入季度质量检查项目中。
分 级 护 理 制 度
一、特级护理
（一）病情依据
1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者；
3.各种复杂或者大手术后的患者。4.严重外伤和大面积烧伤的患者；
5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；
6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者； 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）护理要点
1.严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压； 2.根据医嘱，正确实施治疗、用药； 3.准确测量24小时出入量；
4.正确实施口腔护理，压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
5.保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床旁交接班。
二、一级护理
（一）病情依据
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者； 3.生活完全不能自理的患者；
4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）护理要点
1.严密观察患者病情变化；
2.根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；
4.正确实施口腔护理，压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。三、二级护理
（一）病情依据
1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者； 3.行动不便的老年患者。
（二）护理要点 1.观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；
4.根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
四、三级护理
（一）病情依据
1.生活完全自理，病情稳定的患者； 2.生活完全自理，处于康复期的患者。
（二）护理要点 1.观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、用药； 4.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
五、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求 护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。
（一）级别
1.一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。
2.二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。
3.三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。
4.四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。
（二）护理质量标准
1.床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。2.卧位舒适，符合病情和治疗要求。
3.口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。
4.皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。5.满足进食的需求。6.满足饮水、排泄的需求。
7.根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。
护 理 安 全 管 理 制 度
一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。护理部定期检查考核。
二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。
四、五、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。
各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。六、七、八、九、十、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉、电饭煲等电器，确保安全用电。
十一、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
消毒隔离制度
根据卫生部颁布的《医院感染管理规范(试行)》的《医疗卫生机构消毒技术规范》制定本制度。
一、医务人员上班时间要衣、帽、鞋整齐，并保持清洁。到食堂就餐时应脱去工作服。
二、接触病人和治疗、诊疗、换药处置等前后均洗手，必要时使用手消毒剂。无菌操作时严格执行无菌操作技术的基本原则。
三、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。消毒剂、灭
菌剂定期更换。消毒剂、灭菌剂浓度定期监测。
四、严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒灭菌的物品都必须先彻底清洗。
五、用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先应消毒或灭菌处理。
六、病人使用的各种导管、连接管、医疗用品等，做到一人一更换。连续使用时应每日更换消毒。病人体腔内的各种导管定期更换。
七、无菌物品要标明消毒日期和失效日期。无菌盘使用时间为4小时。无菌物品与污染物品严格分开放置。
八、病房应定时通风换气。每曰用消毒液擦拭病室床头桌、凳子、餐桌、门、卫生洁具等。地面每日应湿打扫，如被血迹、粪便、体液等污染时，即时用消毒液就地消毒拖洗。各区域的拖把、抹布等用具须专用，定期消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。
九、传染病病人应按医院的《传染病防治工作制度》的要求执行。因为其他疾病不能转到传染病医院治疗的传染病人，应根据传染病传播的途径选择隔离种类和措施。病人的体液、血液、分泌物、排泄物及使用过的医疗用品、物品等必须消毒后再分类处置。
十、医疗废物按医院的《医疗废物管理工作要求》执行。
饮食管理制度
病人饮食是治疗的一部分。除药物治疗外，还必须有合理的饮食．以适应机体的需要和营养补充，增强机体的抵抗力，促进组织的修复，从而提高治愈率。
一、病人的饮食种类由医生根据病情决定。新开医嘱或更改医嘱后，护士应填与饮食单及时通知营养室，并做好饮食单及床头卡饮食标志，同时告知病人有关事项。禁食病人的饮食单或床尾应设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和时限。
二、开饭前停止一般治疗，对卧床病人要给便器、洗手、安排卧位。
三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，穿开饭衣，保持衣帽整洁并严格执行查对制度。
四、冬季时饮食应注意保暖，将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。
五、注意病人饮食习惯，观察病人进食量及饮食是否符合治疗要求。对特殊需要者，在不违反治疗原则前提下，尽最满足病人需求，及时和营养室取得联系。
六、传染病人餐具使用后经初步单独消毒清洗后再煮沸或蒸汽消毒。
七、向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁忌或限制的食品给予解释。
八、病人家属送来的食物，须经医护人员认可后方可食用。
供应室质量管理制度
一、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。
二、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质，严格执行消毒、清洁、灭菌、保养等规则。
三、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。灭菌物品应在专室有序安放，并保持清洁干燥。每日检查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已过或疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、戴口罩、更衣、换鞋。
四、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗，器械治疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期，器械包装不超过7kg无菌包体积预真空不超过30cm×30cm×50cm；下排气不超过30cm×30cm×25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果，包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装，若确需将不同类型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿开口朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破损包布和无孔金属盒。
五、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次，玻璃管、橡皮管类加糖含量测定，各项监测应符合标准并有记录。
六、每日定期下收下送，下送车内灭菌物品与污染物严格分层放置。每季下科室核对物品帐目，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。
七、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品，应先以安必洁快速酶浸泡7—8min后，再化学消毒剂处理(浸泡30min)，然后进行常规消洗、烘干、包装、灭菌。用流水冲净的物品，需用蒸馏水冲冼，测pH值中性后，方可包装、消毒、灭菌。各导管经常规处理后应用加压器冲冼各导管15min，晾干并检查完整无损后备用。
八、用过的器材，须由科室初步清洁洗涤。传染病病人用过的物品由科室先行消毒后退还供应室。
九、压力蒸汽灭菌时，必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间，每锅进行工艺监测，放5个定点指示剂及留点温度计测定，并详细记录。每个灭菌包均应经化学监测，大手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，每月做生物监测。环氧乙烷气体消毒，必须每锅进行工艺监测，每月进行生物监测。消毒物品不能超过灭菌器容积的85%。消毒好的物品要达到干燥。灭菌物品和非灭菌物品应严格分室放置。提取无菌物品时必须洗手，戴口罩。
十、每日做好清洁整理工作，每周大扫除一次，每日空气消毒一次，每月空气培养一次。
临床查对制度
一、医嘱查对制度
开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。(一)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。(二)各班应查对医嘱。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。
(三)对有疑问的医嘱，应查清后执行。
抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，48 并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。
二、服药、注射、输液查对制度
(一)服药、注射、输液须严格执行三查七对。
三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
(二)备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
(三)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。(四)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。
(五)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。
三、手术室查对制度
(一)接病员时，要查对科别、住院号、床号、姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位(左、右)及其标志，术前用药、药物试验结果，术中备用的特殊药品或者特殊耗材等
(二)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术，术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。
(三)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械等数目是否与术前数目相符，核对无误后，术者、助手、洗手护士、巡回护士须在手术器械敷料登记表上签字，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。
(四)严格按输血查对制度输血，两人查对签全名。
(五)术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基
本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。
四、理疗科及针灸室查对制度
（一）治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（二）低频治疗时，应查对极性、电流量、次数。
（三）高频治疗时，应检查体表、体内有无金属异常。
（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
五、临床检验查对制度
（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
（四）检验后，查对目的、结果。
（五）发报告时，查对科别、病房。
六、输血查对制度
（一）抽血交叉配血查对制度
1.认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。
2.抽血时要有２名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。
3.抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5.抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
（二）取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上的床号、姓名、性别、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放在专门容器内取回。
（三）输血查对制度：
