医院工作制度与人员岗位职责（精选6篇）_医院工作制度职责

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第1篇：医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人

参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人

就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作，医院工作制度与人员岗位职责。

8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内

召开，进行交接-班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解

和信任，改进工作。

10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科

(室)主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协

调的意见与措施。

三、请示报告制度(82-3)

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时;

2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术

和自制药品首次临床应用时;

3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时;

4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品

变质时;

5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;

6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时;

7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;

8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;

9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

四、院总值班制度(82-4)

1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接

未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2.三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要，可在夜间及

节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定

做出决定，做好记录，交-班时报医疗管理部门和业务副院长。

4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接-班，不得擅自

离开岗位。

五、卫生工作制度(82-5)

1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次，管理制度《医院工作制度与人员岗位职责》。

2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人

群的身体健康素质

3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“

五、四”制，认真执

行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞

突击卫生运动。

5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6.有计划地植草、种树，美化环境。

7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行

无害化处理。

六、病历管理制度(82-6)

1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》

《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任

何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院

患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久

性的编号。

4.医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病

历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人

安全管理持续改进提供支持。

5.病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出

院(死亡)后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录

入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何

机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理

部门核准，可以摘录病史，7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印

服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理

规定》等法规的规定。

8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30

年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于

1：50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。

七、医疗统计制度(82-7)

1.医院必须建立和健全登记、统计制度。

2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流

动日报。

2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理

诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及

医技科室工作数量、质量等。

4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问

题，改进工作。

第2篇：医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责

鹤欧医筹备工作领导小组编审

汇编

鹤 岗 欧 亚 泌 尿 医 院

2011年6月

目录

第一章、行政管理制度

1、会议制度……………………………12、医院总值班制度……………………23、劳动纪律、职业纪律规定…………34、员工考勤管理制度…………………45、员工请、休假制度…………………56、请示报告制度………………………67、安全防火防盗制度…………………68、卫生工作制度………………………79、车辆管理使用制度…………………7、食堂管理制度…………………… 8 第二章、医疗管理制度

1、病历管理制度………………………92、医疗统计制度………………………93、入、出院工作制度…………………104、挂号工作制度…………………… 105、医院职工培训制度……………… 116、消防与安全管理制度…………… 117、投诉处理管理制度……………… 128、患者知情同意告知制度………… 129、急诊工作制度…………………… 1310、抢救室工作制度…………………1311、急诊观察室制度…………………1412、门诊工作制度……………………1413、处方制度…………………………1514、病历书写制度……………………1615、查房制度…………………………1716、医嘱制度…………………………1717、医疗质量管理制度………………1818、医院感染管理制度………………1919、查对制度…………………………20 20、会诊制度…………………………2121、转院、转科制度…………………

2122、病例讨论制度……………………2223、值班、交接班制度………………2324、手术室管理工作制度……………24

附、围手术期管理

25、麻醉科工作制度…………………26

附：麻醉恢复室管理

26、重大医疗过失行为和医疗事故

报告制度…………………………2727、医疗技术管理制度………………2728、临床检验危急值报告制度………2829、检验标本采集、运送制度………28 30、患者评估管理制度………………2931、手术（有创操作分级管理制度…2932、主诊医师负责制度………………3033、首诊负责制………………………3034、急危重病人抢救及报告制度……3135、住院病历环节质量与时限

基本要求 ………………………3136、预防保健科工作制度……………3337、中医科工作制度…………………33 第三章、护理管理制度

1.护理部工作制度……………………34 2.病房管理制度………………………35（1）.病房工作人员守则（2）.患者入院须知（3）.病房管理要求

3.早会制度……………………………37 附.病房早交班时间要求

4.交接班制度…………………………37 附：排班原则及要求

5.夜班督导工作制度…………………386.执行医嘱制度………………………38

7.分级护理制度………………………39(1).特级护理(2)．一级护理(3)．二级护理(4)．三级护理附：死亡病员料理事项

8.护理会诊………………………… 40 9.病房药品管理制度……………… 4010.病房消毒隔离制度………………41 11.病房安全制度……………………4212.注射室工作制度…………………42 13.治疗室工作制度…………………42 14.换药室工作制度…………………43 15.患者入院、出院工作制度………4316.物资、器材管理制度……………4417.病人外出检查制度………………44 18.护理查房制度……………………4519.护理查对制度……………………46 20.护理人员技能定期评估制度……4721.护理人员继续教育制度…………4722.护理应急管理预案………………48 22-1.患者紧急状态时的护理应急程序(1).患者突然发生病情变化时的应急程序(2).患者突然发生猝死时的应急程序(3).患者有自杀倾向时的应急程序(4).患者自杀后的应急程序(5).患者坠床/摔倒时的应急程序(6).患者外出（或不归）时的应急程序(7).患者发生输血反应时的应急序(8).患者发生输液反应时的应急程序(9).患者发生静脉空气栓塞时的应程序(10).输液过程中出现肺水肿时的应程序(11).患者发生化疗药外渗时的应急序(12).患者发生误吸时的应急程序(13).患者发生躁动时的应急程序

(14).患者发生精神症状时的应急程序(15).住院患者发生消化道大出血时的应急程

序

(16).病房发现传染病患者时的应急

程序

(17).病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应

急程序

22-2.意外事故紧急状态时的护理应急程序(1).停水和突然停水的应急程序(2).泛水的应急程序

(3).停电和突然停电的应急程序(4).失窃的应急程序(5).遭遇暴徒的应急程序(6).火灾的应急程序(7).地震的应急程序

(8).化学药剂泄漏的应急程序(9).有毒气体泄漏的应急程序23.护理差错、事故登记报告制度…5324.护理文书书写基本规范与

质量监管制度……………………53 25.特殊科室管理制度………………56（1）.手术室护理管理制度（2）.供应室护理管理制度

（3）.血液净化科（室）护理管理制度（4）.急诊科护理管理制度（5）.病区监护室护理管理制度（6）.介入（导管）室护理管理制度26.手部卫生规范与质量监管制度…64 第四章、医院感染管理制度

1.医院感染管理制度………………65 2.医院感染监测管理制度…………66 3.医院感染的消毒隔离制度………66 4.消毒药械管理制度………………67 5.一次性使用无菌医疗用品管理制 度……………………………………676.医疗废物管理制度………………687.医院感染的分级防护管理制度…688.预防重点部位医院感染的制度…69(1).呼吸机相关性肺炎

(2).血管内导管所致血行感染(3).留置导尿管所致尿路感染(4).手术部位感染

(5).血液净化（逶析）相关感染9.医院感染管理委员会的职责……7110.医院感染管理部门、分管部门及 医院感染管理专（兼）职人员 主要职责…………………………71 第五章、药剂管理制度1.医疗机构药事管理委员会工作 制度………………………………722.临床用药管理制度………………733.药剂科工作制度…………………74 4.调剂室工作制度…………………74 5.静脉用药调配中心（室）工作 制度………………………………756.临床药师工作制度………………75 7.药房值班工作制度………………76 8.药库工作制度……………………76 9.药品采购工作制度………………7710.药品验收和保管制度………… 7711.药品质量监控制度…………… 78 12.住院病人自备药品制度……… 7813.麻醉药品、一类精神药品管理 制度…………………………………79 14.第二类精神药品管理规定………80第六章、医技科室工作制度

1.检验科工作制度………………… 81 2.输血科/血库工作制度…………… 823.临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度……………………834.医学影像科（室）工作制度………835.特殊检查室工作制度…………… 84 6.理疗科工作制度………………… 84 第七章、人员岗位职责

1.院长岗位职责……………………85 2.办公室主任职责…………………85

3.医务科科长职责…………………86 4.预防保健科科长职责……………865.病案管理员职责…………………86 6.医疗统计人员职责………………87 7.临床科主任职责…………………87 8.临床主任医师职责………………87 9.临床主治医师职责……………… 8810.临床住院医师（士）职责………8811.门诊部主任职责…………………89 12.麻醉科主任职责…………………89 13.麻醉科医师职责…………………90 14.医学影像/放射科主任职责…… 9015.放射科医师职责…………………91 16.理疗科主任职责…………………91 17.理疗科医师职责…………………91 18.总务科科长职责…………………92 19.护理部主任职责…………………92 20.护师（士）职责…………………93 21.门诊护士长职责…………………93 22.门诊护士工作职责………………93 23.科护士长职责……………………94 24.病区/病房护士长职责………… 94 25.病房护士职责……………………95 26.手术室护士长职责………………95 27.手术室护士职责…………………96 28.供应室护士职责…………………96 29.重症监护室职责…………………96 30.血液净化室（科）护士职责……97 31.介入导管室护士职责……………97 32.护理员职责………………………97 33.病房卫生院职责…………………98 34.检验科主任职责…………………98 35.检验师职责………………………98 36.药剂科主任职责…………………99 37.药剂师（中药师）职责…………99

第3篇：医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责 行政管理制度

一、医院领导干部深入科室制度

（一）经常深入科室调查研究

1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

（二）医院领导行政查房

1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的‚医疗质量与安全管理‛全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

会议制度

1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布臵本周工作。

3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布臵工作。

6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布臵本周护理工作。

7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日工作。

9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

8、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生‚五、四‛制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对‚三废‛（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

病历管理制度

1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院必须设臵专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

医疗统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

9、医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。

入、出院工作制度

1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全

5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

10、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

住院处工作制度

1、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。

2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

3、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

4、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

5、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

6、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。

7、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。

探视、陪伴制度

1、探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

挂号工作制度

1、门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。

2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。

3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。

4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。

5、同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。

6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。

9、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。

医院职工培训制度

（一）岗前教育制度（92-4）

1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

（二）在职职工规范化培训制度

1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。

3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5、医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。

社会监督制度

1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3、不定期向病人发放‚调查满意度问卷表‛，进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

医德教育和医德考核制度

1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

档案管理制度

1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。

2、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

4、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

5、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。

6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。7、档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。

医院应急管理制度

1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。

2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。

3、院长是实施‚医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理‛是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。

4、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。

5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

6、医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。

7、对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。

卫生技术人力资源管理制度

1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。

2、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。

3、医院有人力资源配臵原则与工作岗位设臵方案的文件，所配臵的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。

4、各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。

5、各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

6、医师的梯队结构与实际技能符合二级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

7、当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。8、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设臵试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

9、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

10、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

11、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。

12、有保护医务人员职业安全的规范与措施。

投诉处理管理制度

1、医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

2、公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。

4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

医院信息公示制度

1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设臵医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4、向社会公开收费项目和标准，在显著位臵通过多种方式，如公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。

员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

1、医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。

2、医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3、应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。

4、应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

医院依法维护病人权利的制度

1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

2、享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

3、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

4、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

5、有权了解有关诊断、治疗、处臵及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

6、有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。

7、有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

8、有拒绝治疗的权利

9、病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

10、在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

11、有要求保密的权利

12、病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；

13、病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

14、在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

15、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

16、病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。

17、医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。

18、医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。

医疗管理制度

一、急诊工作制度 1、各级各类医疗机构中凡称‚医院‛者均应设臵急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设臵相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设臵、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

3、急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。

4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。

5、急诊科（室）-入院-手术‚绿色通道‛畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。

6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放臵固定位臵，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。

10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

二、抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设臵，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8、每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。

三、急诊观察室制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

四、门诊工作制度

1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇科等）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。

4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

10、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

12、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

五、处方制度

1、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4、有关‚麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品‛处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

6、处方内容

1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe‚请取‛的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（4）急诊处方应在右上角加盖‚急‛字图印。

7、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖‚急‛字图章。

8、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10、一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

13、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

六、病历书写制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历书写的基本要求：

（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

（5）再次入院者应写再次入院病历。

（6）病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

（9）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（10）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（11）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

26、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

六、病历书写制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本要求：

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历书写的基本要求：

（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。（5）再次入院者应写再次入院病历。

（6）病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

（9）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（10）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（11）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

26、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

七、查房制度

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5、查房的内容：

（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

（4）院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

八、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填‚取消‛字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

九、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）医院设臵的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。（5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

（1）核心制度包括首诊负责制度、二级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员‚基础理论、基本知识、基本技能‛必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

十、医院感染管理制度

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；

2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

十一、查对制度

1、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行‚三查七对‛：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

（3）手术切皮前，实行‚暂定‛，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（5）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用‚腕带‛作为核对患者信息依据

（7）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。

3、药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、血库

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要‚双查双签‛，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5、检验科

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（4）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（5）检验后，查对目的、结果。（6）发报告时，查对科别、病房。

6、医学影像科

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（4）发报告时，查对科别、病房。

7、针灸室

（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

十二、会诊制度

（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，（4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十三、转院、转科制度

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处臵，待病情稳定或危险过后，再行转院。

3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。

十四、病例讨论制度

1、临床病例（临床病理）讨论

（1）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

（5）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论

（1）出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

（2）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a、记录内容有无错误或遗漏。b、是否按规律顺序排列。c、确定出院诊断和治疗结果。

d、是否存在问题，取得那些经验教训。

3、疑难病例讨论会：

（1）凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，（2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4、术前病例讨论会：

（1）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（2）由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（3）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。（4）讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

5、死亡病例讨论会：

（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，（4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十五、值班、交接班制度

1、医师值班与交接班：

（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处臵。

（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

2、护士值班与交接班：

（1）病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

（3）病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3、药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

十六、手术管理工作制度

1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2、工作人员管理：

（1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

（3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

（4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

（5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3、环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。

4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。附、围手术期管理制度（新增）

（一）术前管理：

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

（二）手术当日管理：

1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

6、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

（三）术后管理：

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处臵（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

（四）围手术期医嘱管理：

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。

2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格二级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录

5、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

6、术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

7、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

9、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1、根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2、医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。

4、受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。

5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。

8、7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；

（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

十九、医疗技术管理制度

1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处臵预案，并组织实施。3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

5、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。

6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

二十、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度

1、临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。

2、采集到的标本应有唯一性的识别标志。

3、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是‚失真的‛检验标本送检。

4、建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是‚失真的‛检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

5、为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

6、具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

7、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。

二十一、患者评估管理制度

1、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

2、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。

3、执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。

4、患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

5、病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

6、医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

二十二、主诊医师负责制度

1、必须在进一步认真落实科主任负责制，二级医师责任制和“病人选择医生”的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。2、每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员组成的医疗小组进行讨论确认。

3、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。

4、主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。

5、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。

6、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。

7、建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用‚诊疗常规‛指导临床诊疗工作，用‚临床路径‛来规范医疗小组的医疗行为。

二十三、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

1、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

2、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

3、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

4、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（1）由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

5、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

6、可根据医院功能任务及自身技术状态设臵许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。

二十四、首诊负责制

1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二十五、急危重病人抢救及报告制度

1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

二十六、住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

2、入院记录：

（1）要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。（2）一般项目填写齐全。

（3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

（5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。（6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

（7）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3、病程记录：

（1）首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。（2）日常病程记录要求：

（3）对病危患者每天至少记录一次病程记录。（4）对病重患者至少二天记录一次病程记录。

（5）对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

（6）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

（7）要记录更改重要医嘱的原因。（8）辅助检查结果异常的处理措施。

（9）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。（11）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5、上级医师日常查房记录要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6、手术科室相关记录（含介入诊疗）（1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录（2）术前一天病程记录/术前小结

（3）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成（4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成（5）术后首次病程记录要及时完成；

（6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7、辅助检查：

（1）住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

（4）对属医院规定的检验‚危急值报告‛结果，收到后有分析记录

8、医嘱单的基本要求：

（1）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。（2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。（3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9、知情同意书：

（1）手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

（2）特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10、出院记录：

（1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。（2）与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

（3）住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

11、讨论记录

（1）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

（2）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

12、住院病历的其它记录应在规定的时间内完

（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；

（2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；（3）抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

（4）患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；

（5）患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

二十七、护理工作制度

一、护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。

2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

6、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。

7、全面实施以病人为中心的护理服务。

8、护理质量控制工作：

（1）由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

（2）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（3）每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

（4）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。（5）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

10、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。

11、教学工作：

（1）有各类人员的教学计划，有考核，有总结。

（2）组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。

12、定期对护理人员岗位技术能力评价工作

二．病房管理制度

1、病房由护士长负责管理。

2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7、患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1：病房工作人员守则

1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。

3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。4、尊重患者，注意保护患者隐私。

5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处臵室进行。

6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安臵。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。

7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。

第4篇：医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责

行政管理制度

一、医院领导干部深入科室制度

（一）经常深入科室调查研究

1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

（二）医院领导行政查房

1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的‚医疗质量与安全管理‛全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

会议制度

1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布臵本周工作。

3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布臵工作。

6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布臵本周护理工作。

7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日工作。

9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；

6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

8、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生‚

五、四‛制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对‚三废‛（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

病历管理制度

1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院必须设臵专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

医疗统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

9、医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。

入、出院工作制度

1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全

5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

10、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

住院处工作制度

1、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。

2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

3、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

4、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

5、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

6、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。

7、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。

探视、陪伴制度

1、探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。

2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

挂号工作制度

1、门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。

2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。

3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。

4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。

5、同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。

6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。

8、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。

9、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。

医院职工培训制度

（一）岗前教育制度（92-4）

1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

（二）在职职工规范化培训制度

1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。

3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5、医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。

社会监督制度

1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3、不定期向病人发放‚调查满意度问卷表‛，进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

医德教育和医德考核制度

1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

档案管理制度

1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。

2、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

4、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

5、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。

6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

7、档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。

医院应急管理制度

1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。

2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。

3、院长是实施‚医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理‛是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。

4、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。

5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

6、医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。

7、对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。

卫生技术人力资源管理制度

1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。

2、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。

3、医院有人力资源配臵原则与工作岗位设臵方案的文件，所配臵的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。

4、各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。

5、各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

6、医师的梯队结构与实际技能符合二级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

7、当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

8、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设臵试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

9、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

10、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

11、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。

12、有保护医务人员职业安全的规范与措施。

投诉处理管理制度

1、医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

2、公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。

4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

医院信息公示制度

1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设臵医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4、向社会公开收费项目和标准，在显著位臵通过多种方式，如公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。

员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

1、医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。

2、医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3、应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。

4、应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

医院依法维护病人权利的制度

1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

2、享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

3、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

4、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

5、有权了解有关诊断、治疗、处臵及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

6、有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。

7、有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

8、有拒绝治疗的权利

9、病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

10、在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

11、有要求保密的权利

12、病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；

13、病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

14、在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

15、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

16、病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。

17、医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。

18、医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。

医疗管理制度

一、急诊工作制度

1、各级各类医疗机构中凡称‚医院‛者均应设臵急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设臵相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设臵、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

3、急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。

4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。

5、急诊科（室）-入院-手术‚绿色通道‛畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。

6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放臵固定位臵，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。

10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

二、抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设臵，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

8、每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。

三、急诊观察室制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

四、门诊工作制度

1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇科等）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。

4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

10、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

12、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

五、处方制度

1、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4、有关‚麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品‛处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

6、处方内容

1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe‚请取‛的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖‚急‛字图印。

7、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖‚急‛字图章。

8、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10、一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

13、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

六、病历书写制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求：

（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

（5）再次入院者应写再次入院病历。

（6）病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

（9）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（10）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（11）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

26、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

六、病历书写制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求：

（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。（5）再次入院者应写再次入院病历。

（6）病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

（9）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（10）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（11）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

26、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

七、查房制度

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5、查房的内容：

（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

（4）院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

八、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填‚取消‛字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

214、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

九、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）医院设臵的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。（5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

（1）核心制度包括首诊负责制度、二级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员‚基础理论、基本知识、基本技能‛必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

十、医院感染管理制度

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；

2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

234、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

十一、查对制度

1、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行‚三查七对‛：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

（3）手术切皮前，实行‚暂定‛，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（5）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用‚腕带‛作为核对患者信息依据

（7）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。

3、药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、血库

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要‚双查双签‛，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5、检验科

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（4）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（5）检验后，查对目的、结果。（6）发报告时，查对科别、病房。

6、医学影像科

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（4）发报告时，查对科别、病房。

7、针灸室

（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

十二、会诊制度

（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，（4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十三、转院、转科制度

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处臵，待病情稳定或危险过后，再行转院。

3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。

十四、病例讨论制度

1、临床病例（临床病理）讨论

（1）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

（5）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论

（1）出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

（2）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a、记录内容有无错误或遗漏。b、是否按规律顺序排列。c、确定出院诊断和治疗结果。

d、是否存在问题，取得那些经验教训。

3、疑难病例讨论会：

（1）凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，（2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

264、术前病例讨论会：

（1）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（2）由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（3）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。（4）讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

5、死亡病例讨论会：

（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，（4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十五、值班、交接班制度

1、医师值班与交接班：

（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处臵。

（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

2、护士值班与交接班：

（1）病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

（3）病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3、药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

十六、手术管理工作制度

1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2、工作人员管理：

（1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

（3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

（4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

（5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3、环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。

4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。

附、围手术期管理制度（新增）

（一）术前管理：

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

（二）手术当日管理：

1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

6、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

（三）术后管理：

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处臵（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

（四）围手术期医嘱管理：

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。

2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格二级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录

5、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

306、术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

7、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

9、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1、根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2、医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。

4、受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。

5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。

8、7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；

（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

十九、医疗技术管理制度

1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处臵预案，并组织实施。

3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

5、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。

6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

二十、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度

1、临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。

2、采集到的标本应有唯一性的识别标志。

3、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结

果的真实性，不得将明知是可能是‚失真的‛检验标本送检。

4、建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是‚失真的‛检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

5、为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

6、具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

7、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。

二十一、患者评估管理制度

1、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

2、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。

3、执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。

4、患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

5、病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

6、医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，33 用于指导对患者的诊疗活动。

二十二、主诊医师负责制度

1、必须在进一步认真落实科主任负责制，二级医师责任制和“病人选择医生”的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。

2、每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员组成的医疗小组进行讨论确认。

3、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。

4、主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。

5、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。

6、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。

7、建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用‚诊疗常规‛指导临床诊疗工作，用‚临床路径‛来规范医疗小组的医疗行为。

二十三、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

1、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

2、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

343、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

4、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（1）由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

5、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

6、可根据医院功能任务及自身技术状态设臵许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。

二十四、首诊负责制

1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

356、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二十五、急危重病人抢救及报告制度

1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

366、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

二十六、住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

2、入院记录：

（1）要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。（2）一般项目填写齐全。

（3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

（5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。（6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

（7）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3、病程记录：

（1）首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。（2）日常病程记录要求：

（3）对病危患者每天至少记录一次病程记录。（4）对病重患者至少二天记录一次病程记录。

（5）对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

（6）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

（7）要记录更改重要医嘱的原因。（8）辅助检查结果异常的处理措施。

（9）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。（11）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5、上级医师日常查房记录要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6、手术科室相关记录（含介入诊疗）（1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录（2）

术前一天病程记录/术前小结

（3）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成（4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成（5）术后首次病程记录要及时完成；

（6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7、辅助检查：

（1）住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

（4）对属医院规定的检验‚危急值报告‛结果，收到后有分析记录

8、医嘱单的基本要求：

（1）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。（2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。（3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9、知情同意书：

（1）手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

（2）特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10、出院记录：

（1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。（2）与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

（3）住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

11、讨论记录

（1）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

（2）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

12、住院病历的其它记录应在规定的时间内完

（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班

医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；

（2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；（3）抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

（4）患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；

（5）患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

二十七、护理工作制度

一、护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。

2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

6、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。

7、全面实施以病人为中心的护理服务。

8、护理质量控制工作：

（1）由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

（2）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（3）每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

（4）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。（5）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

10、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全

院护士大会等。

11、教学工作：

（1）有各类人员的教学计划，有考核，有总结。

（2）组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。

12、定期对护理人员岗位技术能力评价工作

二．病房管理制度

1、病房由护士长负责管理。

2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7、患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1：病房工作人员守则

1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。

3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。

4、尊重患者，注意保护患者隐私。

5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处臵室进行。

6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安臵。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。

7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。

第5篇：医院工作人员岗位职责

医院工作人员岗位职责

医院工作人员岗位职责八

十四、汽车司机职责

1.在管-理-员领导下，坚守岗位，做好开车前的一切准备工作，任务下达，迅速出车，医院工作人员岗位职责。

2.定期做好车辆的检修、保养和救护车的清洁消毒工作，保持车况良好，节约汽油，安全行驶，详细记录车辆运行情况。

3.遵守交通规则。任务完成立即返回，不私自出车。

4.爱护公物，管好材料和工具，并做好防火工作。

5.司机实行二十四小时值班制。

八

十五、营养室(部)主任(主管技师)职责

1.在院长领导下，负责本室(部)的业务和行政管理工作。

2.制定本室(部)工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.组织合理的医疗营养，检查医疗营养的执行情况及效果，与各科医师保持密切联系，必要时参加临床会诊，以改进营养治疗工作。

4.建立各种营养制度、厨房、管理制度、卫生制度等，以及节约措施，并监督执行。

5.经常检查各类膳食的营养价值、卫生标准及质量，并不断研究改善。

6.负责本室(部)工作人员的技术考核和思想教育工作，提出升、调、奖、惩的意见。

7.督促、检查本室的财务管理工作，决定厨房的建设和购置计划。

8.领导所属人员的业务学习，开展科研和教学工作。组织营养技术人员的培训提高等。

9.主持营养室(部)的各项会议，布置和检查工作，安排科室内的分工等。

副主任协助主任负责相应的工作。

八

十六、营养技师(技士)职责

1.在营养室(部)主任领导和主管技师指导下，协助进行行政技术管理工作及教学工作。

2.按照治疗要求和病员的饮食习惯，计划和拟定各类食谱，规划数量，并计算营养价值。

3.深入病房，了解营养治疗的效果和配膳情况，听取意见，改进工作。

4.负责食品的鉴定，检查、督促、指导饮食制备和分发，并在开餐前进行尝检，使符合治疗原则、营养要求、卫生标准及制品应具备的条件。

5.营养技师应协助医师规定营养治疗原则，遇有不符合营养治疗原则的问题时，可以提出改变意见。

6.组织厨工、配餐员学习营养知识及饮食卫生知识，交流烹调技术，向病人进行宣教工作等。

7.汇总第二天各种治疗饮食数目。

八

十七、病员食堂管-理-员职责

1.在营养室(部)主任领导和主管技师的指导下，负责管理营养室(部)的行政事务，和炊、配人员的政治思想教育工作，管理制度《医院工作人员岗位职责》。

2.协助室(部)主任和营养技术人员抓好采购员的工作，如计划购买主副食的数量、品种等。

3.协助室(部)主任和营养技术人员检查财务开支情况，做好经济核算，做到账目清楚，收支平衡。

4.深入科室，听取病员对饮食的意见和要求，不断提高饮食质量，积极主动配合临床医疗工作。

5.检查督促食堂规章制度和炊、配人员职责的执行，进行考勤考绩工作。

6.搞好环境卫生、食品卫生以及个人卫生等工作。

7.负责病员食堂的安全保卫工作。

八

十八、职工食堂管-理-员职责

1.在总务科长领导下，负责管理食堂人员的学习及思想工作，做好职工的饮食管理

2.深入科室，听取群众对饮食的意见和要求，千方百计为职工搞好饮食工作，提高饮食质量。

3.检查食堂财务开支情况，掌握预算。

4.检查、督促食堂规章制度和工作人员职责的落实，负责人员的调配，制订安全措施，保持室内外清洁卫生、饮食卫生，定期公布账目。

八

十九、厨师、炊事员职责

1.在食堂管-理-员的领导下负责供应住院病员及全院职工的饮食。虚心听取群众意见，不断提高烹调技术和服务质量。

2.根据食谱和临床治疗需要，按质、按量制备膳食，保证按时供应，积极配合医疗。

3.精打细算，节约用粮、煤、水、电，爱护公物，管好物资。

4.严格执行卫生“五四”制度，加强个人及环境卫生，接触熟食物和分发饭菜时要先洗手、带口罩和帽子。注意安全，防止意外。

5.轮流值班，负责准时做好夜餐，保证新入院病员及迟下班人员用膳。

6.做好防火、防盗、防毒、防腐工作。

九

十、配餐员职责

1.在病员灶管-理-员的领导下，负责点、送病员饮食，做好病员饮食的供应工作。

2.熟悉治疗饮食的种类，根据医嘱与病员饮食计划，按时、准确、热情地将饮食送发到病员床边。

3.负责每天统计第二天饮食，及时回收餐具，避免损失，便利周转。洗餐具时小心操作，搞好消毒，节约用水。

4.虚心听取病员意见，并向领导反映，及时改进。

5.每天清洗配餐间、餐车、残渣桶。

6.注意个人清洁卫生，工作时穿戴工作衣帽、口罩。

九

十一、被服供应站(洗衣房)工作人员职责

1.在总务科长领导下负责全院被服洗涤、保管、消毒和缝补等工作，按规定折叠，并按时下收下送到病房、门诊。

2.严格执行各类被服的消毒、隔离制度，注意安全，防止意外。

3.严格执行被服的交收手续，防止错、漏和丢失。各类被服要分类存放，方便取用。未印字新制品一律不交换。

4.爱护公物，修旧利废，回收敷料。节约用布、水、电、肥皂及其它材料等。

5.加强烤房管理，严防烤损被服，做好防火、防盗及机器保养管理工作。

九

十二、锅炉工人职责

1.在管-理-员领导下负责全院蒸气、暖气、热水、开水的供应，树立为医疗第一线服务的思想，保证医疗和生活上的需要。

2.坚守岗位，严格执行安全生产和操作规程，注意掌握水位、炉温、压力、阀门等情况，及时添煤加水，清膛查漏，保证锅炉的正常运转。

3.认真做好锅炉的日常检修、保养和防护，并制订计划，定期检修。

4.加强与各部门联系，听取意见，改进工作，并防止滥用浪费。

5.不断总结烧煤技术，烧好烧透，节约用煤。

九

十三、实验动物饲养员职责

1.科学饲养各种实验动物，保证医疗、教学、科研的需要。

2.负责实验动物手术前后的护理和登记工作。

3.定期清扫室内外卫生，保持饲养场所清洁干燥。

4.勤俭节约，精打细算，爱护公物，管好动物。

5.做好动物繁殖分养和预防接种工作。

九

十四、太平间工人职责

1.负责接尸体、保管尸体，保持室内外清洁、通风。

2.领取尸体时要认真核对死亡卡片，防止差错。

3.尸体接走后及时清洗消毒铺位。

4.遇有过期未行火化者，应报总务科领导和住院处处理。如有无主尸体，报请院领导处理。

5.经常检查存放尸体的低温效能，发现问题立即报告。

九

十五、电梯工人职责

1.坚守工作岗位，集中精力，开好电梯，保证安全。

2.保管好电梯，防止梯门被推车及重物撞坏。

3.保持电梯房内清洁、通风、干燥，传染病员或传染尸体使用后要进行消毒。

九

十六、传达门卫人员职责

1.坚守工作岗位，切实做好安全保卫，维持秩序，如遇紧急事情要立即报告有关科室处理。

2.对来访者、诊病及探视病员者，要态度和蔼，热情接待，耐心解释。

3.严格执行探视制度，掌握原则，非探视时间有权阻止探视者进入病房，如遇无理取闹者，可转有关部门处理。

4.检查出院病员出院许可证。陪伴带物外出要有病房通行证方可放行。

九

十七、电话员职责

1.坚守工作岗位，做好保密工作，准时接-班，集中精力，注意讯号，动作快、准，防止差错。

2.对待通话双方要态度热情，语调和气，不窃-听通知内容。

3.机件失录阻滞，及时维修，保证电话畅通。

第6篇：医院工作人员岗位职责

医院工作人员岗位职责

（一）行政后勤岗位职责

一、院长职责

（一）总体目标

执行党和国家的方针，政策，在泸州医学院、四川省卫生厅及有关部门领导下，全面负责医院工作。院长为医、教、研、管工作第一责任人。

（二）具体工作职责：

1、领导制定发展规划、改革方案和工作计划，按期布置、检查、总结工作，并定期向上级主管部门汇报。

2、负责组织、督查以岗位责任制为中心的医疗制度，医护常规和技术操作规程的执行情况，定期深入临床科室，并做出医疗指导，积极采取有效措施，不断地提高医疗、护理质量，严防差错事故的发生，确保医疗安全。

3、领导和协调各位副院长主管的工作，统筹安排，实行科学管理，搞好领导班子的自身建设和团结；建立健全各项工作制度，保证医院各项工作正常进行；教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，加强职工的思想政治学习以及文化、业务技术学习，促进医院精神文明建设，全面提高职工素质。

4、加强对医院财务经管后勤工作的领导，检查督促财务收入开支，审查预决算，制定有关分配制度；审查物资供应计划，对开支较大的物资采购计划要严格审查把关；关心职工生活，创造条件，改善生活和福利设施。

5、根据学校人事制度，组织领导和协助执行工作人员的任免、奖惩等情况；及时研究处理医院发生的各种重大问题和人民群众对医院工作的意见。

6、接受上级卫生行政主管部门的业务指导，并组织完成上级下达的医疗任务。

7、支持工、青、妇等群众组织工作，尊重职代会在职权范围内作出的有关决定。

8、领导规划医院第三产业的开发工作，负责审议医院在各项经济活动及联合办医、办学中的各种合同、协议。

9、因事外出或缺勤时，指定一位副院长代替院长职务。

10、加强医院对外交流与合作，不断提高、扩大医院在国际、国内的地位和影响，逐步使医院跻身于国内口腔医学的先进行列。

二、医疗副院长职责

1、在院长领导下，负责管理全院的医疗、护理及其改革工作，受院长委托兼管医院的监审、保卫和计划生育等工作。

2、领导制定全院医疗、护理和医疗制度改革等工作计划，以及有关医疗、护理工作的制度、常规和技术操作规程，督促检查其执行情况。

3、深入科室了解和检查诊断、治疗、护理和安全等工作情况，必要时负责组织危重病员的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标状况，采取必要措施，不断提高医疗护理质量。

4、根据卫生厅下达的任务，领导制订“卫生下乡扶贫”的规划、计划及其组织实施，131 定期总结向上级汇报。

5、定期主持召开科主任会议，研究解决医疗护理业务和管理方面的有关问题。

6、领导制订本院综治、安全、计生、创卫的工作计划、制度和措施，并督促检查执行情况。

7、领导和组织监察、审计工作，审定监察、审计结果报告并提出处理意见。

8、完成院长委托的其它工作任务。

三、教学、医技副院长职责

1、在院长带领下，负责临床教学和医技科室的管理工作，受院长委托兼管门诊、急诊等工作。

2、领导各临床教研室制订教学计划、总结、教改方案，组织教学质量评估，督促检查教学计划执行情况。

3、经常保持与医学系的工作联系，组织好医学生的临床教学、实习工作,负责全院医务人员的继续教育和进修生的教学工作。

4、负责领导各医技科室制订和完善各种规章、制度和技术操作规程，并监督实施，确保检测质量，及时、准确地为临床提供诊断依据。

5、指导门诊、急诊工作完善各项便民服务措施和规章制度，不断改善服务态度，提高服务质量。

6、负责组织急诊危重病员和成批伤员的抢救、转诊、会诊工作。

7、负责检查所辖特殊工种科室安全防护措施的执行情况，关心该工种医务人员的健康，按规定组织健康检查，发现问题及时釆取措施，并向院长报告。

8、完成院长委托的其它工作任务。

四、科研副院长职责

1、在院长领导下，负责全院的科研工作，受院长委托兼管全院信息、医院目标管理暨分级管理和营养室、退休职工管理工作。

2、负责领导制订本院科研工作规划、计划、科研管理的规章制度。深入各种室了解掌握科研课题项目的进展情况，研究并帮助解决存在的问题。

3、负责领导全院的学术活动，审定科研课题，审批科研经费，领导鉴定科研成果，专利申请及科研成果的推广和转让。

4、协助院长安排有关对外科技交流方面的外事活动。

5、负责领导全院信息管理、医疗业务统计、病案、信息资料分析利用和图书情报工作。

6、深入科室督促检查目标任务完成进度和创建“三甲”医院的情况，研究解决存在的问题，保证各种指标达标。

7、监督营养室严格执行《食品卫生法》和食品卫生“五四”制，改善经营管理，提高服务质量，保证病人就餐率、满意度及治疗饮食达到上级要求和病员饮食卫生安全。

8、督促退管干部热情为退休职工服务，落实好退休职工待遇，做好退休职工“老有所为、老有所养、老有所乐”的各项工作。

9、完成院长委托的其它工作任务。

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五、后勤副院长职责

（一）总体目标;在院长领导下，分管全院的行政事务、后勤总务工作。(二)具体工作职责: 行政、后勤总务工作：

1、负责组织拟订医院各项行政工作制度，并经常督促检查执行情况。

2、负责协调后勤各部门的工作，为临床一线服好务，确保医院医疗业务的顺利进行；

3、负责督促后勤总务部门人员做好全院医、教、研、防所需物资的供应，保证质量、励行节约。

4、参与审查基建、维修预决算以及全院财产物资的管理工作。

5、负责督促检查全院的清洁卫生和绿化环保工作。

6、负责全院的安全保卫、综合治理、爱国卫生、防火及临时工的教育与管理工作等。

7、负责后勤临时工用工的管理，按照医院规章制度严格要求，合理安排。

8、完成上级领导委托的其它工作任务。

六、院办公室主任职责

1、在院长领导下，主持办公室的日常工作，做好院办公室职责范围内的工作；根据院领导的指示，草拟医院年度工作计划、综合性的工作报告、请示、总结、决议等文件，参与医院发展规划的讨论、起草和修订，并负责督促其贯彻执行。

3、根据院长指示组织安排全院重大活动（如大型会议，重大接待活动）；安排院长办公会议议程，及时向有关科室传达会议的决议并督促、检查，把执行情况及时收集起来向院领导汇报，沟通上下情况，加速工作进程；负责院长的院内外联络工作，为院长的各项活动做好准备。

4、保持、加强与全国各地口腔医学界的联系，收集整理院内外的各种综合信息和动态，及时反馈给院领导，给院领导的决策、指示、管理活动提供可靠的依据。

5、负责组织有关科室共同办理综合性的工作，并做好各行政部门之间的协调工作。

6、负责院长办公室建设，实现文印系统、通讯系统、信息管理系统的现代化；建立健全各项规章制度，岗位规范，建立科学的工作程序，保证各项工作快速、有效、有序地运转。

7、按照医院分配方案，管理奖酬金的计算与发放，不断推动全院的分配改革，奖勤罚懒，奖优罚劣，进一步加强经济杠杆的作用。

8、在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定负责全院人事工作。根据医院机构设置，制定人员编制方案，并负责实施；负责对来我院工作人员的接收，安置；负责对全院职工考核工作，提出晋升、提拔、使用意见；按照国家调资政策，负责全院职工资调整以及按照国家政策规定，做好职工调动、编制出入；节假日福利造册；办理离退休手续，职称、评优的申报、材料、公示等前后期工作；职工的各类政审；人事档案的保管；印章的管理及各种证件的开发证明；负责全院编外人员的人事管理；负责处理人事工作中的来信来访；负责新进职工的岗前教育及职工医疗保险等工作。

9、管理全院职工的请销假及考勤工作。

10、关心职工生活，与工会相互配合，搞好职工的生活福利和文体活动。

13311、做好医院公务车的调配使用及管理工作，督促检查司机对车辆的保养、维修及各种票据的及时报购等工作。

12、做好院长及其他院级领导委托的其他工作，并定期请示汇报。

七、院办公室文秘综合岗职责

（一）总体目标

在办公室主任的直接领导下，做好办公室日常行政事务及文秘工作。

（二）具体工作职责

1、在办公室主任的领导下，草拟医院综合性工作计划、总结报告、通知、请示、申请、通告等行政文件；负责初审以医院名义发出的文稿，把好文字关。

2、协助科室负责人做好院办日常行政工作；负责医院介绍信和有关证明的使用、管理、收缴和存根的保存、销毁工作；做好印鉴、打字复印、外勤、通讯联络（包括信件、文件和传真等的转送、邮递、拍发等工作等）。

3、参与接待来访的院内外人员和国内外客人，安排好来客的食宿、交通及检查工作和参观访问等活动。

4、及时做好上级文件和医院行政文件的收发登记、上报、转递转阅、立卷归档、保管、查阅以及保密等工作；负责网上文件传输的收文工作；协助主任做好催办、查办工作，对院领导批办的重要事项进行传递、督促、检查、催办、查办；负责院内有关联络通知事宜；记录医院大事，整理成稿，为医院留下珍贵史料。

5、负责协调各部门对医院会议室使用的申请、登记、管理工作；负责行政会议记录，起草会议纪要等；负责做好会议通知、会前准备、会中服务等会务工作。

6、负责办公室内务管理。负责院领导和办公室办公用品的申请、领用、保管、分发、登记等工作；负责名片印制、报刊杂志订阅、收发和公务信函、传真收发工作；负责办公室财产保管、物品采购和经费报销工作。

7、协助科室负责人做好医院的计划生育管理工作，包括制定单位计划生育目标管理责任书、为职工出具各类计划生育证明、为育龄职工提供“生育服务证”申办的手续、“独生子女父母光荣证”的发放、独生子女保健费的发放等工作。

8、完成领导交办的其它任务和各种应急事务的处理。

八、院办公室绩效考核岗职责

（一）总体目标

在办公室主任的直接领导下，确保医院绩效考核工作的顺利开展；做好考勤、意见箱管理、信息收集等工作。

（二）具体工作职责

1、协助科室负责人制定绩效管理制度，组织对员工的绩效考核工作，实施的主要方法是问卷调查、实时监控、信息沟通、反馈面谈等，使医院在绩效管理上更灵活，在人力资源管理上更规范。

2、负责医院指纹打卡机的管理，做好每位职工的指纹录入工作；认真做好各部门考勤上报工作，做到准确无误；负责处理职工的请销假手续。

3、对来自各方面的各种信息进行收集、加工和综合分析，及时反馈，为领导决策提供

信息依据和咨询。

4、负责医院意见箱的管理，定期开箱，做好职工及病员的意见收集、统计、上报，从而建立完善、通畅的信息平台和监督机制，促进医院医疗服务质量的提升，有效监督行风建设及廉政建设，充分调动职工参与管理的主动性和积极性。

5、完成科室负责人安排的其他工作。

九、院办公室信息管理岗职责

（一）总体目标

在办公室主任的直接领导下，负责医院信息化建设，负责医院网络及计算机日常维护，协助宣传人员完成医院网络宣传任务。

（二）具体工作职责

1、负责医院业务、行政、办公等涉及的信息计算机化的建设和发展规划，实施网络扩容和技术升级。

2、负责全院网络的日常运行管理工作，包括配置服务器和网络设备，合理规划网段，搞好用户管理；对网络设备进行保养维护，及时解决系统故障，保证系统连续正常运行；维护网络安全运行，不断完善网络安全措施，及时排除各种网上攻击的隐患。

3、为医院的办公自动化系统建设提供良好的网络环境和技术支持。

4、面向全院提供网络信息服务，负责组织推进网络信息资源的开发与应用。

5、协助完成医院网站的建设，搞好医院网页制作及维护工作。

6、负责全院教职工及学生的网络培训与服务。

7、完成院领导和科室负责人临时交办的其它工作。

十、院办公室接待协同岗职责

（一）总体目标

在办公室主任的直接领导下，主要负责医院公务车辆的使用和保养、维修等；协助办公室主任做好来访接待工作；负责医院图书室的管理。

（二）具体工作职责

1、遵守交通规则，安全驾驶，牢固树立安全第一的思想； 爱护所开的车辆，定期做好车辆的检修、保养、维护工作；接到派车通知，迅速出车，任务完成立即返回；严格遵守操作规程，杜绝酒后开车、超员超载、违章驾驶、私自开车办私事、让其他人驾驶等情况；保持车况良好，节约汽油，详细记录车辆运行情况；爱护公物，管好材料和工具，做好防火工作；遇到特殊情况及时向上级汇报。

2、参与接待来访的院内外人员和国内外客人，安排好来客的食宿、交通、检查工作和参观访问等活动。

3、完成上级领导安排的其他工作。

十一、收发室工作人员职责

1、每天按时收发医院的信件、汇款和报刊杂志等邮件。

2、负责寄送医院的公文、特挂、电报和信件。

3、负责全院各种报刊、杂志的征订工作。

1354、负责到市委市府等有关部门领取公文和送交我院呈报市里的各种文件材料。

十二、汽车司机职责

1、在院办主任领导下，坚守岗位，随时做好出车前的一切准备，任务下达，迅速出车。

2、定期做好车辆的检修、保养和救护车的清洁消毒工作，保持车况良好，节约汽油，安全行驶，详细记录车辆运行情况。

3、遵守交通法规，保管好各种证照，服从公安交通管理人员的指挥和检查。任务完成立即返回，不私自出车。

4、爱护车辆，管好材料和工具，并做好防火工作。

5、救护车实行二十四小时值班制。

6、树立安全第一、服务第一的思想，不开违章车、带病车，严禁酒后驾车。

7、凡院长、院办直接调派车辆，应准时出车，不得借故推诿。

十三、人事管理岗职责

（一）总体目标

在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定负责全院人事工作。

（二）、具体工作职责

1、协助院长掌握全院人员的编制、用人计划和人事工作情况；掌握全院职工（包括招聘人员）的基本情况并负责管理。

2、恪守人事保密制度，当好领导助手，协助领导贯彻落实党和政府有关人事的各项方针、政策；工作认真细致，遇到重要问题及时向院长汇报。

3、负责引进人才和来我院工作的各类人员的接收。

4、负责职工的医疗保险、养老保险、失业保险等工作。

5、配合领导做好全院职工的考核、人事调配、录用、奖惩、任免、转正、定级、职称评定、招聘等具体工作，提出晋升、提拔、使用意见；协助领导做好调入人员的审查、推荐和挑选工作。

6、关心职工生活，做好职工的工资、福利及结构工资计算等工作。协助领导全面了解、研究解决职工的困难和需要解决的问题；负责处理人事工作中的来信来访。

7、按照国家政策规定，及时办理好调离人员的手续及档案的传递；负责全院职工请销假。制定全院劳动纪律制度，并督促检查实施情况。

8、办理职工离休、退休、退职、出国等手续，以及做好职称、评优的申报、材料、公示等前后期工作；职工的各类政审；人事档案的保管；负责介绍信和有关证明的管理和使用工作，掌握医院介绍信的使用、管理、收缴和存根的保存、销毁工作；负责印章的管理，掌管学院行政印章及领导印章；负责各部门印章的审定、刻制、发放、管理、以及撤销机构印章、作废印章的收缴工作。

9、负责医院人事档案的管理 , 做好档案的收集、整理、立卷、利用工作 , 做到平时归卷与年终归卷相结合 , 使材料及时归档, 档案分类准确、装订整齐 , 保证档案的真实性；认真填写各种报表 , 对报表做到及时、清楚、准确、合理、科学。

10、完成领导交办的其他人事工作

十四、档案室管理岗职责

1361、根据党和国家的政策法规、制定本单位的档案工作的各项管理制度。

2、努力学习宣传和执行《档案法》，遵守院内各项规章制度，完成好本职工作。

3、指导、监督、检查协助文书立卷人员做好文件材料的形成、积累和整理组卷归档工作，按时完成档案文书资料的收集、分类、整理组卷、统计和编制检索工作具等工作，做到工作质量符合要求。

4、树立良好的职业道德，耐心细致做好各立卷部门的指导检查工作，积极热情为查阅者提供服务。

5、做好档案“八防”工作，确保档案材料完整安全、清洁、整齐。

6、准确统计所保存档案，有计划、有步骤进行档案史料汇编，积极做好信息资源开发，开展编研工作。

7、保守机密，维护涉密档案安全。

8、坚持原则，按制度办事。

十五、专(兼)职档案干部职责

1、坚持平时立卷，根据本部门不同种类文件材料形成的特征，制定其案卷类目，合理分类存放，便于利用和立卷归档。

2、负责本部门文件材料的形成、积累、保管和整理立卷归档工作，保证归档文件材料完整、准确、系统。

3、归档案卷做到组卷合理，编写页号准确，案卷目录填写清楚，案卷标题简明扼要。

4、主动接受综合档案室的业务指导和督促检查，按规定时间向档案部门归档。

5、积极参加业务学习，不断提高档案工作水平。

十六、安全委员会工作职责

1、安全管理委员会在院长或分管副院长领导下进行工作，委员会委员实行分工负责制，分片负责。

2、安全委员会负责组织、领导全院各科责任人认真落实“谁主管，谁负责”。做好防火、防盗、防重大意外事故，以及应急措施，教育广大职工提高安全防范意识，宣传安全防范制度。

3、督促各综治责任单位、各要害部门建立健全安全防范制度。检查安全防范措施，把安全工作列入医疗、教学、科研、秩序的管理工作中，作为一项重要内容。

4、负责组织调查重大安全事故，提出处理意见和整改措施。

5、负责协调各部门落实安全防范措施中所涉及的职能部门无法解决的问题。

6、负责领导和指导要害部位领导小组和情报信息工作，执行公安部门统一部署下达的任务，维护单位内部政治、经济秩序的稳定

十七、后勤保卫科科长职责

（一）总体目标：

在院长及分管院长领导下，全面负责全院的后勤总务、设备管理及安全保卫工作，掌握医院设备使用情况，保障医院安全及物资供应。

（二）具体工作职责： 总务管理岗

1371、围绕医院的中心工作，制定后勤保卫科规划及安排年度工作计划，并负责全科的文件、总结。

2、组织全院办公设备等固定资产的管理、调配、使用和维修，并按时清点登记发放，及时维修改造，合理添置、调配，做到账、物相符。

3、搞好后勤常规工作的标准化管理，确保正常供水、供电、供氧、供气、供暖，确保通讯设备及闭路电视等设备、设施的正常作用与安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。

4.、按照财权范围，认真做好物资的申请、采购、供应、保管、领发、报废等审批工作，做到勤俭节约。

5、负责院内整洁、绿化、卫生工作，安排清洁人员定期清理和打扫，保持院内的清洁卫生，积极创造优美的工作环境。

6、参与建立健全医疗设备采购制度，按照临床和医技科室作用的需要拟订仪器设备的购置和更新计划，根据经济和实用的原则，按规定程序经上级审批后组织选购，为医院提供品种数量齐全、性能精确优良的技术装备，以满足全院医疗、教学、科研等工作的需要；负责拟定医院资产管理制度及有关规定；负责组织人员对全院仪器设备进行维修和保养。

7、负责组织群防群治，维持、维护医院的正常医疗次序，积极参加社会治安综合治理，搞好“四防”（防火、防盗、防破坏、防灾害）和法制宣传教育，充分发挥后勤保卫部门的职能作用。

8、完成领导交办的与职责相关的其他工作。

十八、设备物资管理岗职责

（一）总体目标

在后勤保卫科负责人的直接领导下，负责全院仪器设备等固定资产的管理工作；在院纪委的监督指导下，负责医院各类医疗设施及后勤物资的市场调查和采购。

（二）具体工作职责：

1、按照医院固定资产制度的规定和要求，严格资产管理手续，对设备实行科学管理。

2、了解、检查各科室对医疗器械的作用和管理情况，发现问题，及时处理，督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器的应用效能。

3、建立健全设备档案，健全操作规程、制定各种设备使用交接制度。

4、熟悉计算机管理，能及时、准确完成固定资产卡的填写登记，入机；能及时准确填报有关国有资产统计报表。

5、定期或随时对医院固定资产进行实地核对，加强大中型设备合理应用情况分析，及时提出资产使用中存在的问题及建议。

6、能按年度进行固定资产的核实，做到账物相符、账账相符，及时完成新增固定资产的登记和报废固定资产的账务处理。

7、建立贵重物品、精密仪器设备技术资料档案；做好各科医疗设备的折旧核算及管理工作。

8、在院纪委的监督指导下，负责医院各类医疗设施及后勤物资的市场调查和采购工作。

9、完成领导交办的其他工作任务。

十九、基建维修岗职责

（一）总体目标

在后勤保卫科负责人的直接领导下，负责全医院仪器设备、基建项目和行政办公设备的维修工作，确保医院医疗设备及行政办公设施正常的运转。

（二）具体工作职责

1、负责医院仪器设备维修工作的组织、协调和技术服务，建立健全仪器设备的技术维修登记与统计制度。

2、及时对全院的运行不正常的通用仪器设备进行一般性故障维修；负责联系和聘请有关的技术人员对发生故障的专业仪器设备进行维修，减少因设备故障对医疗活动、办公活动的影响。

3、制定设备设施安全检查及日常维修养护工作计划，以促进设备安全运行率不断提高，降低故障和事故发生。

4、对设备进行定期巡查，及时发现设备可能出现的故障，发现后及时排除或安排抢修，保障设备正常、安全运转。

5、参与新设备的开箱、质量检查、安装和试运行的工作，以便掌握该设备的维修保养技能。

6、完成领导交办的其他工作。

二十、物资保管岗职责

（一）总体目标

在后勤保卫科负责人的直接领导下做好物资流动及仓库管理工作。

（二）具体工作职责

1、妥善保管各类材料，不同材料分类存放，存放整齐，便于存取和清点。易燃易爆或易碎材料单独存放。准确掌握材料库存情况，及时向科里提出采购计划，保证正常库存量。

2、定期检查库房门、窗、锁，做好防火、防盗工作。

3、严格执行领物制度、凭后勤保卫科负责人批签的《领物单》发放物品、并进行登记，未经批准领用的物品不得发放。

4、物品入账时须凭发票按品名、规格、数量、余额逐项进行登记，入账。

5、材料入库时严格把关，认真清点，杜绝假冒伪劣材料入库，并按照采购清单详细填写入库单。

6、保证出入库材料质量完好，存取及时，不影响医疗工作的开展。

7、及时清查各种物品库存情况，做好采购计划、上报之后进行采购。

8、妥善保管仓库内物品，对较贵重物品应另加锁保管，对失效物品应及时上报后进行处理。

9、定期将损坏、过期的材料整理和清点，及时报告，经院领导批准后，由后勤保卫科负责人联系各科室签名进行报废处理。

10、完成领导交办的与职责相关的其他工作。

二十一、安全保卫岗职责

（一）总体目标

在后勤保卫科负责人的直接领导下，负责全院的治安安全保卫工作。

（二）具体工作职责：

1、负责维护医院治安、医疗和生活秩序。

2、加强对易燃、易爆、放射源、菌种病毒等危险物品的管理；定期检查消防安全设备，139 保证消防通道畅通，消防设备齐全、标志醒目，消防有专人管理并设有消防预警系统，负责制订火灾事故的应急预案；建立和完善放射事故等意外事故的处理预案，建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实，加强对放射科、检验科、危险品仓库、配电室、空压机房、压力容器、消防、计算机信息网络等重要部门的安全管理。

3、积极配合医务，护理等各部门的工作，协助处理纠纷，防止突发事件的扩大升级，协助上级公安机关的行动。

4、定期开展治安保卫安全检查，建立检查记录；对重大安全隐患，要提出整改意见，及时予以纠正；负责组织检查各科安全情况，发现和清除治安灾害事故隐患。

5、协助公安机关对医院发生的刑事、治安案件及治安灾害事故等进行调查和侦破工作；向公安机关报告医院的重大不安定因素，并协助公安机关和有关部门采取预防和化解措施。调解医院内部治安纠纷。

6、开展社会主义法制和治安保卫的宣传教育工作，提高群众的法制观念和自觉维护本院治安秩序的意识，预防和打击内部违法犯罪行为。

7、组织做好防火灾、防盗窃、防抢劫、防破坏、防诈骗、防泄密和防治安灾害事故等治安防范工作。

8、参与所在地区的社会治安综合治理工作。

二十二、门卫传达人员职责

1、在保卫科科长领导下，严格遵守医院规定的工作制度和值班制度，坚守工作岗位，切实做好安全保卫，维持秩序，完成门卫传达工作。

2、对采访、诊病及探视病员者，既要态度和蔼，热情接待，耐心解释，又要严格执行探视制度，以及门卫传达制度。

3、凡出入医院住院部的人员按规定配戴证件；出入院凭出入院通知单：陪伴凭陪伴证；危重探视凭病危通知。对进出医院车辆、人员以及携带物品，门卫有权了解、询问，发现可疑情况立即报告保卫科处理。

4、负责门卫内部和所管区域内的公共财产安全以及清洁卫生，按月向科室报告工作情况。

5、对危害或影响院内工作秩序、生活秩序、治安秩序，门卫人员有责任进行制止或报告。

二十三、医教科科长职责

1、在院长、主管副院长领导下，具体组织实施全院的医疗、在职人员培训、辅导基层等工作。

2、负责拟定有关业务计划，经院长、主管副院长批准后，组织实施。经常督促检查，定时总结、汇报。

3、深入临床、医技、门诊各科室，了解和掌握情况，参加主要的业务活动，组织重大手术和危重病人的会诊抢救。督促、指导各种医疗规章制度和诊疗技术常规的建立和执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故的发生。

4、对医疗活动中发生的医疗事故进行调查，组织讨论，吸取教训并及时向院长、主管副院长报告和提出处理意见。

5、负责提出全院医技人员的培训计划，经院长、主管副院长批准后，组织实施，以不

断提高医技人员的业务技术水平。

6、负责全院医技人员的技术考核，协助人事科做好医技人员的晋升、奖惩、调配工作。

7、协调业务各科之间的关系，搞好门、急诊工作，督促检查药品、医疗器械的采购供应和使用管理工作。

8、负责组织实施临时性的院外医疗任务和社会保健宣教工作，以及对基层的技术指导工作。

9、负责全院接收培养进修和实习生的工作，检查督促各科培养进修生和实习生计划的贯彻执行。

副科长协助科长负责相应的工作。

二十四、医疗质量控制岗职责

总体目标

在医教科长领导下，对全院医疗业务、医护质量、医疗技术实施科学的组织管理，检查、督促各项方针、政策及各项规章制度的落实和实施，并将实施情况及时反馈，以保障全院医疗工作的正常运行。对全院医疗、教学、科研活动全过程进行计划、组织、协调和控制，使其经常处于最佳状态，以达到取得最佳医疗效率和医疗效果的目的。

（二）具体工作职责

1、对全院医疗活动全过程进行计划、组织、协调和控制，使其经常处于最佳状态，以达到取得最佳医疗效率和医疗效果的目的。

2、负责拟定有关业务计划和医疗指标，经院长批准后，组织实施，并经常督促检查，定期总结、汇报。

3、定期深入临床、医技、门诊各科室，定期检查全院病案质量，协调临床科室之间的工作关系，了解和掌握教学、医疗、科研工作情况，指导各种医疗规章制度和诊疗技术常规的建立和执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量。

4、严防医疗事故、差错的防范，并对医疗事故及时调查，对医疗活动中发生的医疗事故进行调查，组织讨论，吸取教训并及时向院长报告，并提出处理意见。

5、根据医院发展规划，制订全院医技人员的继续教育培养计划，经院长批准后，组织实施，以不断提高医技人员的业务技术水平；负责实施住院医师规范化培训；有计划地安排医疗医技人员外出学习，进修，并协助人事科搞好考核鉴定和登记工作。

6、对参加各种短期培训班、学术培训、学术交流活动进行审核，并按规定权限提出审核意见；负责组织全院性的业务学术讲座活动，结合业务需要做好选题策划、主讲人选拔、课件审核以及会务组织等工作。

7、负责医院学术论文的审核审批，以及论文发表后的登记、建档等工作；负责组织和督促对各类中标项目进行中期检查和总结汇报；负责医务人员申请加入各种学会、协会等学术团体的推荐工作。

8、负责组织协调各业务科室的门诊、急诊管理工作；组织院内外临时性医疗任务的实施和保障，并负责组织对下级医疗单位的业务指导。

9、负责组织实习、进修生、研究生的管理和培养工作，组织实施实习、进修、见习计划，并完成鉴定工作。

10、负责药品及药房的管理，定期提交药品采购计划；做好药品、医疗器械的供应检查和管理工作；定期向上级主管部门报告医院的医疗信息和药品信息；负责组织全院消毒管理工作及院内感染监测管理工作。

14111、负责全院医疗纠纷及投诉的处理工作，做好病人来电来信来访和投诉的接待、记录、调查工作，及时向领导提出处理意见；每月对投诉及纠纷情况进行汇总、讨论、分析、汇报，指导科室做好投诉及纠纷的预防工作。

12、在上级指导下，负责组织学院的教学工作，按照教务处下达的教学计划，安排好教学任务，检查教学计划实施情况，开展教学质量监控、组织、教学评估工作；根据教学计划、年度教学任务，安排好口腔医学专业的课程表及教室的调配使用等。

13、负责学院的科研工作，组织和督促各教研室（组）及科室的科研工作，协助做好相关科研课题、科研成果以及临床新技术、新项目的立项申报、可行性论证、成果鉴定、科研经费分配、科研成果利用和管理以及成果资料归档等工作。

14、完成领导及上级主管部门交办的与职责有关的其他工作。

二十五、教学管理岗职责

（一）总体目标

在医教科长的领导下，做好各层次学生的各项教学管理和服务工作，确保教学活动的顺利开展。

（二）具体工作职责

1、负责新学期校历的领取和分发，将教务处下达的教学任务通知书分发给各教研室；熟悉各种教务工作的管理系统，实行计算机规范化教务管理。

2、协助教务处编制课程表，每学期上课前应将正式课程表发至任课教师和学生班级；负责领取本院的教师用书，统计本院教师教材领用的情况。

3、收集各门课程的教学计划，并按时上交教务处；协助有关领导定期检查各门课程的教学进度。

4、维护正常教学秩序，了解教师、学生上课的情况，及时处理教学过程中的突发问题；按教务处的有关规定办理停课、调课和补课手续，并及时通知有关教师和学生。

5、协助教务处做好本系院各类考试的组织工作，包括审核考生名单、落实监考人员、布置考场、检查考试纪律等，汇总考场情况登记表，并上报教务处；在课程考试结束后在规定的时间内收齐各门课程的成绩，将成绩登记表上交相关部门；审查、统计及上报缓考、补考、重修、选修、辅修、双专业、旁听等学生名单。

6、将学校、教务处等上级教学管理部门的各项规章制度、教学通知、以及相关规定，原原本本地传达给学院各教研室、各位教师以及全院学生；按时参加由教务处组织的业务活动；发放、领取、转达、上报、保存学校及学院有关教学文件、会议通知、教改及教学会议记录等；处理和填写教学管理有关的报表。

7、协助本系院各教研室主任做好教学研究和教学改革项目、品牌及特色专业、精品课程、实验改革项目、重点教材以及新专业的推荐申报与材料的整理、报送工作。

8、做好教师教学档案材料的收集、整理、保管及上报工作，含教学文件、教务档案、教师业务档案、学生学习档案和学生考试答卷等（即各专业教学计划、教学大纲、授课进度表、教师任课表、教学工作总结、教学质量调查表、学生的成绩表、鉴定表等）。

9、协助主管领导组织好教学检查，在学期末统计上报教师教学工作量，并做好教学总结。

10、协助主管领导广泛征求师生对教学工作的意见，及时了解学生的学习情况和要求，沟通师生之间的联系；协助做好教学评估工作。

11、完成领导委托的与教学相关的其它任务。

142

二十六、目标控制岗职责

（一）总体目标

在医教科长领导下，具体实施医院的医疗、教育、科研、职工培训及其它相关工作。

（二）具体工作职责

1、在科室负责人的监督和管理下，负责医教科日常事务性工作及全院的科研相关工作。

2、负责基金申报和管理工作，在各类基金项目及国家、省、市级成果申报工作中，完成通知发布、格式提供、收集汇总、组织院内评审和集中上报等工作；及时向科技人员提供信息和咨询服务。

3、做好国内外各种学术会议、学术活动通知，对符合条件者进行登记备案，并报上级审核，由医院统一组织实施；协助科长组织和安排院内各类学术会议、培训活动、材料评审和学术交流活动。

4、在科室负责人领导下，具体负责进修生、实习生、研究生管理，做好临床教学、见习带教、临床实习、进修教育管理，对进修医生、实习医生、研究生、见习学生在医院的活动进行定期检查，及时处理和汇报教学中存在的问题。

5、负责医院科技统计工作：包括全院各科室科研论文的登记备案、提供证明和年终统计汇总；负责全院中标课题基金、成果、发表的专著和对外学术交流活动的登记备案和年终汇总；根据相关规定，负责全院教职工年终科研绩效的统计和汇总。

6、负责科研相关部门的联络、上报和学术交流工作。

7、负责科研相关政策文件和档案资料的汇总、整理、保管和修订工作，并向院内教职工提供解释和咨询。

8、拟定相关教育培训业务计划，报科室负责人审核实施；协助科室负责人实施和检查单位医护人员的业务训练和技术考核，不断提高卫生技术人员的业务技术水平。

9、及时收集、传递国内外医疗技术新进展的有关信息和动态，综合上报领导，为领导决策提供依据。

10、完成科室负责人交办的与职责有关的其他工作。

二十七、院感协同岗职责

（一）总体目标

在医教科科长的领导下，具体负责医院感染管理及其它相关工作。

（二）具体工作职责

1、认真贯彻有关医院感染的法规、标准，在科室负责人指导下，拟定全院医院感染控制规划、工作计划、管理规章制度，组织实施、监督、评价，并定期做好工作总结。

2、做好医院感染发病情况监测、消毒灭菌效果及重点部门的环境卫生学监测，及时汇总，分析、反馈监测结果，发现问题，及时上报。

3、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、污水处理、手卫生规范等医院感染管理指标的完成情况进行指导和监督，并纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，定期向上级汇报。

4、参与拟定合理用药的规章制度，并监督实施；对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染

控制提供科学依据。

5、参与对购入消毒药械，一次性使用医疗卫生用品的审核，对其储存、使用及用后处理按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

6、协助科室负责人做好全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能培训、考核、宣传等工作。

7、发生医院感染暴发事件，及时到现场，进行调查分析，提出控制措施并组织实施，并及时上报。

8、定期向科室负责人上报医院感染控制动态。

9、完成上级领导交办的与职责相关的其他工作。

二十八、实验管理岗职责

(一)总体目标 在上级领导下，全面负责口腔实验教学中心的各项工作，保证实验教学活动的顺利开展。

（二）具体工作职责

1、根据本实验室承担的教学任务，负责制定实验室发展规划。

2、按教学大纲要求，会同有关教学人员，参与审定和编写关于实验大纲、实验教材的实验指导书，不断提高教学质量。

3、制定每学期实验教学工作计划，负责实验室人员的工作任务分配，并对工作情况进行检查和监督。

4、全面负责年度实验设备、仪器、材料、工具等的购置和维修计划；在有关部门配合下，组织实验室的物资清查、质量鉴定和仪器设备的维修保养工作。

5、参与制定实验室工作人员的培训计划，组织安排实验室人员业务提高与培训工作，并负责考核，提出晋级、提职的意见。

6、作为实验室工作的第一责任人，对整个实验室的安全工作负责。

7、在保证完成教学任务的前提下，积极开展学术，技术的交流活动。

8、完成领导安排的与职责相关的其他工作

二十九、科研管理岗职责

1、在院长或分管副院长的领导下，负责医院的科研规划、计划，研究室筹建发展等起草工作，并组织执行。

2、组织投标课题的审查、筛选、上报、审定医院课题。

3、组织协调科研计划课题的执行，实施并监督检查。

4、组织科研成果的总结，鉴定，请奖。

5、负责科研经费预算、分配、使用决算的管理。

6、推荐科技人员参加各级学会，搞好学会工作及办理论文投送、学术会议出差等。

7、组织院内外的科研协作，开展科技咨询服务，科研横向联系。

8、组织撰写科技论文，开展学术活动，推广科技成果。

9、建立健全科研档案工作制度，做好所有科技资料的归档、存档工作。

10、管理科技摄影、科技资料打印等工作。

11、协助学术委员会审查科研论文、科技成果，严谨学术风气，营造良好的学术氛围。

14412、负责科技咨询、学会等的日常工作；承办各级学术会议。

三

十、财务科科长职责

（一）总体目标

在院长领导下，全面负责医院的财务工作，对本院一切经济活动进行财会监督，协调本科室人员为医疗第一线服好务，保证医疗任务的完成。

（二）具体工作职责

1、贯彻国家财经制度、政策和法规，制定医院各项财务管理制度，规范医院的各种经济活动的管理，严格执行各项财务规定，杜绝不合理支出，把好医院的“财务关”。

2、负责医院年度财务预算的制定，预算执行的分析及年终决算工作，逐步实现医院内部的全面预算化管理，加快医院资金的运转速度；同时，对医院进行的各种经济活动的可行性、合法性和有效性及时提出建议和意见，保障医院效益的最大化。

3、参与医院各项收费标准的制定、申报、监督和检查，并自觉接受上级财务管理、审计和监察部门的检查与指导；做到财务公开，杜绝商业贿赂的现象发生。

4、对医院的资金流入流出切实负责，保障医院的资金安全；定期向院长汇报医院经济情况。

5、依据相关部门提供的职工工资和奖金的发放标准，负责工资、奖金的发放。

6、负责医、教、研等各类经费及公积金的财务管理；按时清理债权和债务，防止拖欠，严格控制呆帐。

7、根据事业计划和医院的要求，正确、及时的编制和报送年度、季度(或月份)报表；接受审计部门的定期审计和年终财经检查，按照审计和检查的结果和意见不断改进财务工作。

8、完成上级交办的与职责相关的其他工作任务。

三

十一、会计核算岗职责

（一）总体目标

在财务科长的直接领导下，全面负责医院的会计业务工作，加强预算内外资金的全面管理，切实掌握经费开支的范围与标准，严格控制经费使用，提高资金使用效能。

（二）具体工作职责

1、按照医院会计制度和有关法规负责医院经济业务的记账、算账、报账工作，对会计帐务系统真实、合法负责。

2、负责医院的日常会计核算、科室成本核算工作，对各个科室的经济状况进行客观的统计和分析，制定科室的成本控制程度、利润率、价格执行情况等方面的考核指标，从经济角度对科室经营活动给予客观的分析和评估，为科室的发展从经济角度提出合理建议；对医院的经济运行状况做出及时、准确和客观的分析，并提出进行经济调整的合理化建议，供医院领导决策参考。

3、做好现金、银行存款日记账并进行核对，认真细致复核原始凭证，及时与出纳和银行对帐。

4、定期提交会计报表；管理好会计档案，保证会计档案安全、完整、规范。

5、做好查帐工作，参与债权、债务清理与核销工作。

6、完成科室负责人交办的其他工作。

145

三

十二、出纳管理岗职责

（一）总体目标

在财务科长直接领导下，主要负责医院资金的收付、存取活动。

（二）具体工作职责

1、执行财会制度，做好银行存款及库存现金的收付，并随时记帐，每日终向会计提交银行存款及库存现金日报，做到日清月结。

2、逐笔核对当日收付款项，随时核对库存现金和银行存款余额，保证库存现金不超过银行规定的库存限额。

3、做好各种有价证券及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作。

4、每日将收费室收款入库，并当日存入银行。

5、负责全院的入院结账、门诊挂号收费及各种收费票据的管理，保证各项财务手续的真实性、完整性和合法性。

6、严格支票使用管理，办理对外结算业务，不签发空头支票和空白支票，不外借帐户，不坐收现金。

7、负责与各单位往来款项的划转、核算，做到每笔往来款项数据准确，依据充分。

8、定期向财务科主任汇报医院货币资金结存情况。

9、完成上级交办的与其职责相关的其他工作任务。

三

十三、学生科科长职责

(一)总体目标：

在校学生处和学院分管领导的指导下全面负责学生科的各项工作，包括学生的思想教育、安全教育、素质教育等方面，确保学生工作良好、有序的开展。

(二)具体工作职责

1、负责学生教育管理的行政工作。做好学生思想政治教育工作，经常深入学生中间，通过与学生沟通交流，及时了解和研究学生思想动态，结合实际进行各种形式的教育引导工作，帮助学生树立正确的世界观、人生观、价值观；负责指导和考核辅导员的具体工作。

2、负责统计学生的注册情况，完成与学生留级、休学、退学、复学、转系等有关的审核、统计、上报等工作。

3、负责学生的安全教育以及参与意外事故的善后处理和应急事件的处理工作。

4、针对全院学生工作的情况和问题，提出处理意见和建议，供领导参考。

5、负责组织学生综合素质测评、素质教育、社会实践活动等工作；协助领导做好实习生分配工作。

6、指导学生会、各班委、团支部开展各项工作，做好学生干部队伍的培养建设工作，定期组织学习和交流；配合党支部和学校团委对学生开展团、党的基本知识教育，协助他们做好团组织生活开展、入党积极分子的培养和组织考核工作。

7、负责学生奖、惩工作。做好学生的奖学金、三好学生、优秀班团干部的评比和违纪学生处分的审报、登记、通知、存档等相关工作以及学生各类奖励、处分、经济困难学生资助及国家助学贷款工作及有关文件整理、归档工作。

8、做好学生、学生家长、专业教师的交流与沟通工作，为学校有关部门和学院领导提供各类学生的信息和统计数据，会同辅导员督促检查学生早操、卫生、出勤、晚自习等。

1469、负责组织开展新生入学教育、人生观教育、校纪校规教育、毕业教育等工作；做好毕业生就业指导、职业生源规划指导等相关工作。

10、组织、策划并参与学生的各类文体活动、校园文化建设活动、学风建设活动等，做好学生的心理健康教育和心理咨询工作。

11、配合学校有关部门和党支部对毕业生进行思想政治教育和就业指导，做好毕业生的定期跟踪调研工作。

12、完成校、院领导交办的其它工作任务。

三

十四、学生辅导员岗职责

（一）总体目标

在学生科长的直接领导下，从事学生思想教育和行为管理等工作。

（二）具体工作职责

1、认真做好学校、学院关于学生工作的指示、决定；教育和督促学生，按时缴纳学费，每学期开学后做好学生入学教育、督促其及时报到注册和各项安排（如军训、正常上课等）。

2、做好各班班委、团支部组织建设工作，对广大学生干部要时刻进行管理、监督和教育引导；加强各班班会管理，并做好记录，认真总结，深入掌握广大学生情况，及时教育和引导学生通过正当程序处理学生内部之间的各种问题。

3、监督学生平时考勤，安排各班学习委员或纪律委员做好学生出勤记录；加强学生上课纪律的管理，听取学生干部和同学对课堂纪律或任课教师的教学反映等各方面意见，及时处理或协调；平时可采取不定时到课堂听课或抽查，进一步翔实了解学生课堂情况。

4、加强学生就寝秩序管理，晚上经常要带领班干部，维持和检查学生就寝秩序；平时多加强与学生家长、公寓办和任课教师的联系，做好学生的动态管理。

5、协助学生科长做好平时对学生的各项考核工作、操行分的评定、学生综合的测评和各项评优工作、评定及发放奖学金、经济困难学生资助及国家助学贷款工作，收集整理学生资料档案。

6、加强学生自我综合素质的提高和思想道德修养，指导学生开展各种课外活动，通过班会、团组织生活或文体活动等形式加强学生思想政治学习和时事教育宣传，让广大同学随时了解和把握国际国内形势、党的政策方针。

7、平时注重加强学生安全教育和自我防范意识，使同学们真正意识到安全的重要性，减少安全事故的发生；学生在校内外发生人身、财物等紧急情况，要及时到达现场、及时处理和联系家长，并把事件处理情况向上级领导汇报及请示或向公安机关报警。

8、通过班会、活动等形式做好学生心理健康教育工作，方便及时掌握各班学生心理状况，针对有问题学生要及时与之沟通、交流和教育引导。

9、协助校团委组织，指导学生开展社会实践及社会调查活动，并及时进行总结和经验交流；加强对学生组织或团体建立、运行的指导和管理。

10、完成领导及上级主管部门交办的与职责有关的其他工作。

三

十五、护理管理岗职责

（一）总体目标

在分管院长、护理部（医教科暂管）的领导下和科主任的业务指导下，根据医院工作计

划，制定门诊具体护理工作计划，并组织实施；成担消毒供应室和门诊夜诊的管理工作。

（二）具体岗位工作职责

1、负责全体护理人员的行政管理及全院的护理工作。

2.、贯彻实施医院有关护理工作的决议，并对执行情况进行检查和督导，发现问题及时向主管领导汇报并提出具体意见和改进措施。

3、定期主持召开全院护士长会议，传达上级有关文件和会议精神，分析护理工作情况，并组织护士相互学习，交流经验，不断提高护理质量。

4、拟定和修订护理规章制度、护理质量标准，并组织实施和评价。

5、组织编写并审定全院护理操作规程、护理常规。

6、组织、指导、督促全院护理人员提高护理质量和护理服务，定期组织护理质量检查和评估，根据实际情况采取有效措施，解决存在的问题，对护理质量进行持续全面管理。

7、制定全院各级护理人员培训计划并组织实施，定期进行业务水平考核。

8、按卫生系统规范要求搞好医院消毒供应室工作。

9、安医院相关文件规定组织和管理门诊夜诊工作。

10、组织护理人员开展护理科研，申报护理新技术、新疗法。鼓励护士参加学术交流活动，及时总结经验，撰写学术论文，不断提高护理科研水平。

11、协助科主任调配护理人员，协同人事科进行各级护理人员的招聘及聘任工作。

12、对护理差错事故，认真组织研究、分析原因，提出恰当的处理意见，报院医务处审批，杜绝差错事故的再发生。

13、配合医院完成各类临时任务，协助完成突发事件的协调，保证护理人员的调派、支援。

三

十六、图书室管理岗职责

1、负责将本室收藏书刊，通过目录著录，目录组织，编成完善的检索工具，将全室室藏反映给读者。

2、制定本室的分类规则，编目条例，逐步使图书编目工作规范化、标准化、科学化。

3、负责管理好各种分类目录，科学地划分藏书，编印新书快报。

4、办理全室入藏书刊的验收、登记、盖章、贴标签、分类、打号、排卡、分发、统计。

5、提供需要选购、剔旧的书刊，办理注销。

6、协助读者办理室借互借。

7、坚持政治学习和业务学习，团结协作，讲求工作质量、效率，树立读者第一的思想。

三

十七、病案管理人员职责

l、在科室主任领导下进行工作。

2、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历质量。

3、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

4、负责病案资料的索引、登记、编目工作。

5、查找再次入院的复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

6、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

7、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

148

三

十八、医疗统计人员职责

1、在科室主任领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写必须核对准确、完整，并加以必要的说明，按期上报。

2、每天深入门诊，病房及有关各科室收集工作日志，分别整理、核对、进行登记。

3、每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析、并做好疾病分类统计工作。

4、每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。

5、督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。

6、努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。

三

十九、洗浆房工作人员职责

1、在班长领导下，负责全院被服等棉织品的收送、洗涤、保管、消毒和缝补等工作。

2、及时下收下送，做好收送记录，保证临床需要。

3、严格消毒、遵守隔离制度，做到清洁、无菌。

4、严格按操作规程操作设备和保养，防止事故发生。

5、合理使用水、电及洗涤原料，做好敷料回收工作，励行节约，防止浪费。

6、加强烤房管理，严防烤损被服，做好防火、防盗工作。

7、加强责任心，各类物品必须洗涤干净，未洗干净的物品严禁送出使用。

（二）医疗系统岗位职责

四

十、临床科室主任职责

l、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员，对病员进行计划诊疗和护理工作，督促主治医师定期检查病历质量，全面完成医疗任务。

4、定时查房，每周1—2次，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。

5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

7、确定医生轮换、值班、会诊、出诊，组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

8、参加门诊(每周一次)、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论、术前讨论，组织、指导危重病员和因自然灾害、车祸、工伤事故、各种中毒的成批伤病员的抢救工作。

9、对本科人员进行医德医风教育和爱护医疗器械、仪器、设备的教育，充分发挥设备效能。

10、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、149 实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。

副主任协助主任负责相应的工作。

四

十一、临床主任医师职责

1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、专业技术人员培养与理论提高工作。

2、定期查房每周1—2次，并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。督促检查指导下级医师认真书写病历，最后审签病历，评价病历质量。

4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。根据科室的培养计划负责指导下级医师的专业学习和外文训练。

5、定期参加门诊工作(每周一次)，解决本科疑难病例的诊治。

6、了解并掌握本专业国内外发展动向，运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和诊疗技术操作规程。

8、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。

四

十二、临床主治医师职责

1、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房(每周五次)，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化，主持对危重病人的抢救工作。病员死亡或发生医疗事故应及时妥善处理，并向科主任汇报。

4、参加值班，负责院内外会诊，决定请他科会诊和出诊。

5、经常督促检查，修改下级医师书写的医疗文件，把好病历质量关，及时修正诊断，审查诊疗计划，决定手术方案，检查医嘱，决定病员出院，并于出院后48小时内完成出院病历的审签。

6、主持每周一次的出院病历、死亡病历及疑难病例讨论会，认真总结经验教训。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

8、组织本组医师学习运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

9、担任临床教学，指导进修医师、实习生工作，结合典型病例进行教学查房、手术示教，负责毕业实习生的专业理论和技能考核评价，并督促下级医师完成对实习生的指导工作。

10、根据科室的培训计划，认真做好对总住院医师和住院医师的培养工作。

四

十三、临床总住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

1502、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。

3、负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。

4、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。

5、组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病房各项医疗指标及医疗差错事故的登记、统计、报告工作。

6、负责节假日各级医师的排班及安排参加手术人员，书写各种手术通知单。主治医师施行疑难手术时，总医师当第一助手。平时亲自参加或指导下级医师施行一般手术和急诊手术。

四

十四、临床住院医师(士)职责

1、在科主任领导和主治医师、总住院医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。指导进修生、实习生工作，担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2、对所管病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3、书写入院记录应于病员入院后24小时内完成，检查和修改实习医师的完整病历及各种记录，并负责书写或修改病员住院期间的病程记录，诊疗计划、术前小结、手术记录、阶段治疗小结和出院记录，病员出院后24小时内完成病历封面的填写交主治医师审签。

4、向主治医师或总住院医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、对所管病员全面负责，对需要特殊观察的重症病员，在下班以前用口头方式向值班医师做好交班。

6、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡视一次。科主任和上级医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导进修医师、实习医师进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、认真学习，运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、及时认真准确填写各种记录、报表、传染病报告卡和出院卡。

11、在门诊或急诊科工作时，应按门诊、急诊科工作制度进行工作。

四

十五、科室护士长职责

1、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准、计划，结合本科情况制定本科护理工作计划，并组织实施，参加科内经济管理。

2、深入本科各病房参加晨会交接班，检查危重病人的护理，并作具体指导。对复杂的护理技术或新开展的护理业务，要亲自参加实践。督促、检查、考核本科病房护士长的工作。充分调动病房护士长的积极性，搞好病房管理，不断提高护理质量。

3、负责本科护理人员的政治思想工作，教育全科护理人员转变观念，树立“以病人为中心”的思想，加强工作责任心，改善服务态度，认真执行医嘱、规章制度、操作规程，严

151 防差错事故。

4、随同科主任查房，了解护理工作中存在的问题，并加强医护联系。

5、组织本科护理人员学好护理业务技术，并注意护士素质的培养。

6、组织拟定本科护理科研计划，督促检查计划的执行情况，及时总结护理经验。

7、了解本科病人的病情、思想及生活情况。适时听取病人家属、医师对护理工作的意见，针对存在问题提出改进措施，提高病人对护理工作的满意度。

8、负责组织安排护士在本科各病房的临床教学及实习工作。

9、确定本科护士的轮换和临时调配。

科副护士长协助科护士长负责相应的工作。

四

十六、病房护士长职责

1、在科护士长的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内的工作计划，制定本病房的具体计划，并组织实施，参与科室经济管理。

2、负责本病房护理工作质量控制，检查各项护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故。

3、随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病历讨论。

4、负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员转变观念，树立“以病人为中心”的思想，加强责任心，改善服务态度，遵守职业道德规范与劳动纪律，实施整体护理。

5、组织本病房护理查房、护理会诊，积极开展新技术、新业务及护理科研。

6、组织领导护理人员的业务学习及技术训练。

7、以病人为中心，负责管理好病房，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，病人和陪住、探视人员的组织管理，以及各类仪器、设备、药品的管理。

8、负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任带教工作。

9、督促检查生活工、卫生员、配膳员做好病人的生活护理、清洁卫生、消毒隔离工作。

10、定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，并研究改进病房管理工作。

副护士长协助护士长负责相应的工作。

四

十七、病房主任护师职责

1、在护理部主任的领导下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作。

2、检查指导本科急、重、疑难病人的计划护理、护理会诊及抢救危重病人的护理。

3、了解国内外本科护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。

4、主持本科的护理大查房，指导主管护师的查房，不断提高护理业务水平。

5、对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见。

6、组织在职主管护师、护师及进修护师的业务学习，拟定教学计划，编写教材，并负责讲授。

7、指导护理系和护理专修科学生的临床实习，担任部分课程的讲授，并指导主管护师

152 完成此项工作。

8、协助护理部做好主管护师、护师晋升的业务考核工作，承担对高级护理人员的培养。

9、制订本科护理科研技术革新计划，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。

10、负责本科护理学术讲座和组织护理病案讨论。

11、对全院的护理队伍建设、业务技术管理和组织管理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的领导。

副主任护师参照主任护师的职责执行。

四

十八、病房主管护师职责

1、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。

2、负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。

3、解决本科护理业务上的疑难病人护理计划的制订及实施。

4、负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导；

5、对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。

6、组织本科护师、护士进行业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。

7、组织和指导护理系，护理专修科学生和护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。

8、制定本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护土开展科研工作。

9、协助本科科护士长做好行政管理和护理队伍建设工作。

四

十九、病房护师职责

1、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。

2、参加病房的护理临床实践，指导护土正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。

3、参与病房危重疑难病人的护理工作及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新技术的临床实践。

4、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。

5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论，主持本病房的护理查房。

6、协助护土长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制定学习计划，组织编写教材并担任讲课，对护士进行技术考核。

7、参加卫校部分临床教学，指导护生临床实习。

8、协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。

9、对病房出现的护理差错事故进行分析，提出防范措施。

五

十、病房护士职责

1、在护士长领导和护师指导下进行工作。

2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工

153 作，严格执行查对及交接班制度，严防差错事故。

3、做好基础护理和精神护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告医师处理。

4、紧密配合医生认真做好危重病人的抢救工作。

5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。

6、参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员的工作。

7、定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，改进护理工作。在出院前做好卫生保健宣传工作。

8、办理入、出院、转科、转院手续并做好有关登记工作。

9、协助护士长管理好病房，做好隔离消毒，物资药品材料请领、保管等工作。

五

十一、病房护理员职责

1、在护士长领导和护士指导下进行工作。

2、担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作。

3、随时巡视病房，应接病人呼唤，协助生活不能自理的病人进食，起床活动及递送便器。

4、做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作，协助护士搞好被服、家俱的管理。

五

十二、病房护工职责

l、与临床护士共同完成晨、晚间护理，做好病人和陪伴用品管理及收发工作。

2、每天擦试床头柜，协助护士做好入院前准备和出院后床单位整理及终末消毒处理。

3、协作临床护土做好“三化八字”管理，保持病室整洁。

4、随时巡视病房，满足病人的基本生活需要，协助生活不能自理的病员进食(喂水、喂饭)，起床活动，递送便器，协助入厕等。

5、及时收送临时化验标本和护送病人院内检查及划价工作。

6、每日打开水，11AM、17PM为病人饭前洗手，协助开饭。

7、每周星期一下午擦试紫外线灯管、抢救室、换药室、治疗室和吸痰器等。

8、星期四下午剪指甲(手、趾)。

9、完成病区内的临时工作任务。

五

十三、病房卫生员职责

1、在护士长的业务指导下进行工作。

2、负责打扫病房的门、窗、天花板、地面、床头桌椅及厕所、浴室的清洁卫生，并保持经常清洁。

3、负责清洁和消毒病人的饮食用具、脸盆、痰盂和便器。

4、及时做好病房和病员的饮用水供应，协助配餐员做好配膳工作。

5、根据需要协助护送病人，领送物品，送病理、检验标本及其他外勤工作。

154

五

十四、预诊护士职责

1、在门诊护士长的带领下进行工作。

2、负责预检分诊，预检发现传染病，立即隔离处理。专科病种应分科就诊，负责分送病历到诊室。

3、对前来就诊病人给予耐心和细致的宣传解释，维持好诊疗秩序，保持安静。宣传不吸烟、不随地吐痰。

4、做好开诊前的一切准备工作，换药前15至30分钟上班，按序分诊，对年老及较重的病人酌情提前诊治。

5、按各种护理特点预诊护士应协助医生完成诊疗工作：儿科预诊护士作好就诊前的病儿体温测示工作；口腔科预诊护士作好椅旁护理工作，帮助医生传递所需之用物；内科预诊护士对较重病人，年老病人协助测T、P、R、Bp。

6、保持诊疗室、过道的清洁整齐，检查督促清洁卫生员的清洁工作。负责诊后的整理工作，包括回收各诊室的病历，并统计当天门诊的工作量。

7、负责各诊室门窗、水电、钥匙的安全管理工作。

五

十五、门诊部收费人员职责

1、按照国家收费医疗标准，合理组织收入、不多收、不少收、不漏收、日帐日清。

2、现金收据按正规操作，姓名、项目、金额、日期、逐项填写清楚、钱票当面点清。

3、对病人态度和蔼，解释耐心。

4、努力提高工作效率、力挣病员交费不排队或少排队。

五

十六、门诊收费处会计出纳人员职责

1、按照国家现金管理制度、作好现金的收入结算、保管工作，按时上交银行，不拖挪、不积压、日帐日清。现金库存数不超过银行规定限额。

2、负责建立保管门诊财务档案。

3、定期检查、分析门诊收入，门诊定额和有关经济效果方面的问题、及时向领导汇报并提供意见。

五

十七、门诊部挂号员职责

l、在门诊部主任领导下，负责挂号工作。

2、挂号员在开诊前半小时开始挂号，并随时宣传看病的注意事项及制度等。

3、填写初诊病人门诊病历首页姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址等项目。填写要字迹清楚、整洁。

4、挂号员必须做好当天挂号前与次日挂号的准备工作，如各科挂号券、初诊门诊病历、挂号收据等。

5、挂号员每天必须向财务科交挂号金额一次，连同票证一并上缴，换回挂号收据备次日用。

6、负责门诊病历查找、传送、回收、整理、归档、管理工作。

155

五

十八、急诊科护士长职责

1、在护理部主任、医教科或急诊科领导下进行工作。负责制定本科护理工作计划，并组织实施，检查护理工作质量，总结急诊护理工作经验。

2、组织安排、督促检查各班护理人员配合医师做好急诊抢救工作，特别是意外突发事件的抢救。经常巡视视察室病员，按医嘱进行治疗护理，做好各种记录和交接班。

3、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，复杂的技术要亲自操作或指导护士操作，严防差错事故。

4、组织本科护理人员的急诊业务训练，提高其急诊抢救的知识和技术水平。

5、组织护士准备各种急救药品、器材,定量、定点、定位放置，并经常检查补充、消毒、更换。

6、负责抢救器材和被服、用品的报销工作。

7、督促护士、卫生员保持室内外清洁、整齐、安静、做好隔离消毒，防止交叉感染。副护士长协助护士长负责相应的工作。

五

十九、急诊科护士职责

1、在急诊科护士长领导下进行工作。

2、做好急诊病员的检诊工作，按病情决定优先就诊，有困难时请示医师决定。

3、急诊病员来就诊，应立即通知值班医师，在医师未到以前，遇特殊危重病员，可行必要的急救处理，随即向医师报告。

4、准备各项急救所需用品、器材、敷料，在急救过程中，应迅速而准确地协助医师进行抢救工作。

5、经常巡视观察室病员，了解病员病情、思想和饮食情况，及时完成治疗和护理工作，严密观察与记录留察病员的情况变化，发现异常及时报告医师处理。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，努力学习业务技术，不断提高分诊业务能力和抢救工作质量，严防差错事故。

7、护送危重病员及手术病员到病房或手术室。

六

十、供应室护士长职责

1、在护理部主任领导下，负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒、保管、供应和行政管理工作。

2、督促本室人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程(污染物、清洁物、灭菌物要严格分开，不能混装、混放)，严防院内感染及差错事故。

3、定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上报检修。

4、负责医疗器材、敷料、药品物资的请领，报销工作。

5、对所属人员进行勤俭节约的教育，做好敷料回收和器材的修旧利废工作。

6、组织所属人员深入临床科室，实行下送下收，检查所供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进工作。

7、组织开展技术革新，不断提高工作效率。

156 副护士长协助护士长负责相应的工作。

六

十一、供应室护士职责

1、在护士长的领导下进行工作。负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记和分发、回收工作，实行下收下送。

2、经常检查医疗器材质量，如有损坏及时修补、登记，并向护士长报告。

3、协助护士长请领各种医疗器材、敷料和药品，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

4、树立严格无菌观念，认真自觉地执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应工作质量，严防院内感染及差错事故。

5、指导护理员、消毒员、卫生员进行医疗器材、敷料的制备、消毒工作。

六

十二、手术室护士长职责

1、在护理部主任的领导下，负责本室的行政管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。

2、根据手术室任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。

3、督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。

4、组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。

5、督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。

6、认真执行查对和交接班制度，严防差错事故。

7、负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备的请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、限剧药及贵重器械的管理情况。

8、督促手术标本的保留和及时送检。

9、负责接待参观事宜。

副护士长协助护士长负责相应的工作。

六

十三、手术室巡回护士职责

1、准备及检查手术前后各种需要药品及器材、敷料等，以免在应用时发生障碍。

2、接病人时应核对病人姓名、床位、住院号、诊断、手术名称、手术部位等，以免发生差错。

3、术前要了解病人情况及所施手术。病人进入手术室后，要根据不同情况给予说服、解释与安慰，以减少病人的恐惧与紧张，作好病人的手术前准备。

4、检查手术区的皮肤准备是否达到要求，如有装饰品、假牙等，应取下交家属或病房值班护士。

5、协助手术者穿衣，安置病人手术体位，固定肢体，对局麻病员，应解释清楚以取得合作。

6、除特殊情况外，不得离开手术室，协助输血输液，并注意三查七对。执行口头医嘱，配合抢救。

1577、手术前后与洗手护士共同核对物资，如器械、纱布、针、线等，并详细记录。

8、负责术后病员的包扎、保暖和护送，与病房护士交接病人或其带来的物资。

9、负责清洁整理手术间物品，固定放置，将室内通风，并用紫外线照射或薰气消毒空气。

10、指导进修生、实习护士及卫生员工作。

六

十四、手术室洗手护士职责

1、手术前探望病人，了解病情。

2、要有高度的责任心，负责做好手术器械、消毒用品、被单的准备工作。认真执行各项规章制度及技术操作规程，严规执行无菌操作。注意病人安全，严防差错。

3、洗手前应先清洁桌面、药架、无影灯、检查所备物资是否齐全，做好器械台无菌物资的准备工作。

4、洗手护士应提前半小时洗手，铺好器械桌，并将器械分类放于桌上。协助医生铺消毒单。与巡回护士清点登记纱布、器械、针、线，关闭体腔时，认真核对无误。

5、传递器械时要主动、敏捷、准确，器械用毕后应迅速取回，擦净血迹，保持器械托盘及器械台的干燥整洁。

6、注意保护缝针及线，防止脱落或污染。

7、随时注意手术的进展情况，准备好即将应用的器械、针线及发生意外时的抢救药品与器械。

8、负责手术标本的保管与送检。

9、协助包扎伤口，整理吸引器，协助清洁手术间，保持室内的整洁、肃静。

10、术毕，整理器械，并在专用的洗涤室洗净后，用专备布拭干、上油、打包，准备消毒后使用。

11、指导进修生、实习生和卫生员工作。

六

十五、放射工作人员岗位职责

一、在分管院长和医教科科长领导下开展本专业的诊疗、教学和科研工作。

二、掌握放射室各种设备仪器的原理、性能、使用及投照技术；制订放射技术操作规程和质量控制措施，遵守操作规程，严防差错事故。

三、负责放射室仪器设备的调试、鉴定、操作和维修保养，解决放射投照中出现的技术难题。

四、维护放射诊疗秩序，严格放射操作规程进行X线的投照、洗片和诊断工作，按要求及时出具诊断报告。

五、负责照片室仪器设备的检修、保养、管理和清拭工作。对放射防护中存在问题，应及时向放射防护领导小组和兼职管理人员报告。

六、开展照片质量评定工作。

七、负责机器附件、胶片等物品的支领、保管及登记统计工作。

八、技师在工作中起领头作用，指导下级技术人员进行日常工作，发现问题及时解决。开展技术革新和科研，并担任本学科教学和下级技术人员的培养工作。

158

六

十六、药房人员工作职责

一、在医教科长领导下进行工作。

二、药房人员要具备全心全意为广大病员服务的思想和高尚医德，对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。

三、负责本院药品的验收、领取、调配、发放工作。

四、药房人员要以认真负责的态度，根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。收方后，对处方认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，如处方内容不妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可调配。

五、药剂人员必须把好使用关，对麻醉药品、医疗用毒性药品，精神类药品的调配必须按其有关规定审方、调配。如发现问题及时与医师联系更改处方后再调配，药剂人员不得私自更改。杜绝滥开方，开大方，对不合理用药的处方，药房人员可拒绝调配。

六、凡是具有效期的药品，要定期检查有效期，防止药品过期失效。

七、药房人员应主动深入科室收集用药信息并征求意见，宣教新药及其药理作用、性能、注意事项、不良反应的有关知识，使临床用药不断得以更新。

八、药房工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时有事离开时，应请假，不能中途离开、擅自脱岗，若下班时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。

九、做好药品质量信息的反馈工作，定期向药事管理委员会报告。

六

十七、检验室工作职责

一、在院长和医教科的领导下，负责完成检验室的医疗业务及相关工作。负责检验室常规、急诊检验工作。

二、负责标本的采集，严格执行查对制度。对标本不符合要求，应重新采集；对不能立即检验的标本，要妥善保管。

三、负责与临床科室沟通和协调，征求意见，改进工作。

四、认真查对检验结果，填写检验报告单，经复核签名后发出报告。

五、建立检验室室内质量控制制度。定期抽查检验质量。

六、做好安全、消毒及卫生工作。

六

十八、病历处方质量管理委员会工作职责

1、负责制订全院的病案处方管理工作规划，指导并监督全院病案处方管理规划的实施。

2、加强医院病案处方管理和监控网络的建设，负责在医院临床各科聘请兼职病案管理监督员，具体监督本科室的病案质量。

3、根据医院医疗、教学、科研及管理工作的需要，指导各业务部门加强对医院病案处方质量进行严格把关，对病案处方中的医学科技、医疗业务、管理工作等信息进行收集、处理、储存。

4、促进病案处方的信息交流，指导医院病案处方管理部门将经过分析、处理的病案信息及时反馈到医院决策层及有关部门，为医院领导正确决策提供依据。

5、定期对医院临床各种的病历处方质量进行检查，督促临床各科室病历处方书写标准规范确保医院病历处方质量的提高。

1596、负责指导有关部门有医院病历资料的保存以及病历档案的管理。

7、督促医院为病案管理工作创造必要的条件，实现医院病案管理工作的现代化、计算机化。

六

十九、医疗事故专家鉴定委员会任务

1、负责对医院发生的医疗缺陷进行讨论和分析，确定医疗缺陷发生的原因、性质、处理意见、防范措施，并作出技术鉴定结论。

2、负责提请诉讼的医疗纠纷案件的技术指导，及时向院领导提供医学技术咨询。

3、负责全院医疗缺陷的监督检查工作。

4、不定期召开会议，研究医院医疗缺陷存在的隐患及对策和措施。

七

十、医院感染管理委员会任务和职责

1、在院长领导下，全面负责院内感染的监控管理工作。医院感染管理科可代行委员会部分职权。

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》

2、以及其它防止医院感染的有关规定，制定全院控制住院感染规划，各项卫生学标准及管理制度，组织有关科室实施并监督其执行。

3、负责院内感染情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评效果，研究改进措施。

4、负责对新建设施进行卫生学标准的审定。

5、负责按规定向卫生主管部门填报院内感染发病情况监测表，发生暴发流行时，立即报告，并采取果断措施。

6、负责感染管理人员的业务培训，提供有关技术咨询。

7、组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。

8、定期监督检查医院感染工作情况，通报全院各部门执行和完成任务情况，感染管理科对违反制度的个人和部门提交委员会通过后进行奖惩处罚。

七

十一、兼职医院感染监控医师职责

1、在本科主任领导下及专职监控人员指导下，负责医院感染监控工作及资料收集与上报工作。

2、经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时及时做细菌培养、药敏试验及必要的检测以确诊，督促及时填写个案调查表，定期分析科室内医院感染情况并向科主任汇报。

3、预防因诊治不当造成的医院感染，督促检查本病房医师无菌操作技术及感染管理制度的落实情况。

4、发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。

5、配合监控专职人员开展调查及科研工作。

6、按要求做好传染病疫情报告管理工作。

七

十二、兼职医院感染监控护士职责

1601、在护士长领导下，医院感染管理人员的业务指导下，做好本病房预防医院感染管理工作。

2、督促、检查本病房预防医院感染制度的落实情况。

3、预防因护理措施不当造成的院内感染，督促检查本病房工作人员做好消毒隔离及无菌操作。

4、确诊为医院感染病例，上报医院感染管理科，应积极采取措施，防止造成医院内感染流行。

5、督促住院医师按时填好个案调查表，对疑有体内感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及赖药情况，指导用药。

6、负责对本科病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。

七

十三、医院感染监控检验医师职责

1、在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染生物检测工作，掌握有关医院感染检测的微生物学检验方法。

2、做好医院感染微生物检测资料登记及统计分析工作，发现特殊微生物或流行倾向时，报告医院感染管理科。

3、协助医院感染管理医师完成调查和科研任务。

4、当发生院内感染暴发流行时，配合医院感染管理科立即深入现场，采集标本，做细菌培养；调查分析发病原因。

5、定期公布分离的主要致病菌及其药敏试验的统计资料。

七

十四、感染管理医师、护士职责

1、在科主任领导下，做有关医院感染管理的各项工作。

2、每月定期到各病房检查有关消毒隔离制度执行情况及防止医院感染各项措施落实情况。

3、负责收集医院感染监测的调查表，填写有关的各种调查表格，总结每月院内感染发病率及其有关监控资料。并定期检测各病房医院感染病例的漏报情况。

4、定期按计划完成各项微生物学监测采样工作。

5、定期按计划完成消毒灭菌效果监测任务，包括一次性医疗卫生用品质控，高压蒸气灭菌器生物指示剂监测及热原监测。紫外线灯强度监测以及消毒剂质控监测等。

6、对所管病房的医院感染状况，发病情况、病种、常见致病菌及其耐药情况要心中有数。并通过化验室、放射科，参加临床科室的查房等各种途径收集医院感染的信息，从而减少错报、漏报。

7、做好传染病疫情报告管理及监测任务。

8、学习有关医院感染管理专业知识，达到培养计划要求。

9、做好办公室收发工作，并做好接待来访者的工作。

10、按时完成科主任交办的临时任务。

161