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关于城镇医疗保险制度存在的问题及改革分析
摘要：日益高涨的医疗费用和医疗纠纷问题，以及医疗保险制度实施过程中的公平欠缺与效率低下等问题日益困扰着我国医疗保险制度的发展。这是由医疗保险的特殊性决定的，医疗保险所面临的道德风险和逆向选择远远高于其他形式的保险。
关键词：城镇；医疗保险；制度；问题；分析
医疗保险又称为健康保险或疾病保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。2009 年4 月2 日，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，党中央国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。这份耗时近三年，广泛吸取国内外经验的新医改路线摈弃了此前改革过度市场化的做法，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
一、我国医疗保险改革的背景及进程
建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，而随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。一方面，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度，即出现了生产能力跟不上消费水平的现象；另一方面，这种医疗制度还造成企业之间负担的差距过大，如新兴产业老职工少，企业医疗开销便相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱，而且有日益加重的之势。另外，针对特殊人群的某些医疗优惠政策的弊端也日益显现，“一人看病，全家吃药”、“小病看成了大病，没病看成了有病”的现象也屡有发生。图的是什么？报销。赚的是谁的钱？国家和企业的。造成了什么后果？浪费。
二、城镇医疗保险制度改革取得的成效
1.统一的医疗保障管理系统已建立初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立
了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。
2.建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制
按照医疗保险改革政策的规定，医疗费用由单位和个人共同承担，用人单位和职工个人统一缴纳医疗保险基金，统一使用。通过社会保险的互助共济，有效保障了职工的基本医疗。
3.形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制
通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者的自我保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。由于医疗保险制度改革以后初步探索建立了医疗消费制约机制和医疗费用结算办法，因此医疗费用浪费现象在一定程度上有所遏制。
三、城镇医疗保险制度存在的问题
1.医疗保险水平不高，个人负担重近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2008 年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18 亿，但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4 倍左右）。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”，但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿作用。
2.医疗费用上涨过快
作者简介：沈一红，女，河北衡水人，经济师，从事医院医保管理研究。根据调查，2000 年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5 亿元，2007 年达
1152.2 亿元，增长了将近10 倍。相关统计资料显示，1990—2003 年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990 年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，并且已经远远超越了民众的经济承受能力。另外，患者平均住院医疗费用也由1997 年的2 384.3 元上升到2005 年的4 661.5 元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。3.医疗资源配置不合理、效率低下目前，中国的优秀卫生人才以及高新技术大都集中在大城市的大医院，城市社区缺医少药的状况并没有完全改变。许多患者在当地医院难以得到有效救治，便会集中到城市中的大医院，这样不仅加重了医院的负担，而且增加了患者自身的经济负担，出现严重的“分布两极化”现象。
以西安市为例，该市居民约800 万人，有三甲医院28 家；而有些千万人左右的地级市，三甲医院的数量却屈指可数。有数据显示，我国城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如中央、地方、部队、行业、企业等等。大批优良设备和高素质人才集中在大城市或部分区域，医疗资源配置显得很不合理，边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。另外，卫生资源配置一直存在重医疗轻预防，重大医院轻基层医院，重高科技服务而轻基本医疗的现象。尽管目前一直呼吁，城镇医疗保险制度的出发点是实现“低水平、广覆盖”，提出将重点明确放在控制医院成本，遏制浪费、追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，以及医疗服务价格的畸形增长，致使医疗服务效率持续下降。
四、如何进一步完善医疗保险制度
中国医疗保险改革确实有一定的难点，而且可能还要经历一个漫长的时期，不断提出适应本地经济发展的新思路与方法。
1.继续深化医疗机构改革进程
在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对服务不好或医疗、收费行为不规范的医院，可由医保部门出面取消其指定医院的资格；病人则可以选择到自己较满意的医院看病治疗。这些措施可以在一定程度上促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。
2.实行医药分开核算、分别管理的制度
要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再依靠医疗费和药品费的“暗箱”模式进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的这种医药不分家的形式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。
3.解决好药品虚高定价问题
药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自己的零售价。要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。
4.整合医疗资源，建立全民的基层社区卫生服务体系
社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分、功能中心和活动焦点，是个人、家庭和国家卫生系统接触的第一环节，是医疗卫生保健服务持续发展的重要基础。推进社区服务可以引导资源的合理流向，可带动相关部门的改革与发展（医院机构改革、区域卫生规划、资源共享、管理体制改革全行业资源统一管理），走出一条既能满足社会需求，又能节省资源、控制费用的发展路子。
5.扩大医保个人账户资金的使用范围
可以尝试用医保卡支付健身活动的费用。身体素质锻炼好了，才能以充沛的精力投入工作。俗话说：治标更要治本。如果我们把防病工作做在治病工作前面，就能够达到节省医药费的目的。2008 年奥运会以后，我国把每年的8 月8 日定为全民健身日，目的就是激发广大群众的健身热情，提高人民身体素质，改善人民生活质量。
五、进一步深化改革的方案中国医疗保险改革确实有难点，承认难
是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。
方案1：要坚持医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”（三个方向：一是城镇职工基本医疗保险改革；二是医药公开核算，分别管理；三是医院分类管理），进一步强化和完善医疗服务管理。近期召开的社会保障会议指出，经济条件差的地区可以先建立基本医疗保险统筹基金，对无力缴费的困难企业职工也可以采取先参加统筹基金支付范围的基本医疗保险的办法，解决好职工住院和大病医疗问题，使医疗风险达到最小化。实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。中国卫生部已经明确要求，药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中的药品及临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。医院改革首先要求医院分类管理。非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。
方案2：优化医疗资源的配置，提高使用效率。要对定点医疗机构建立、实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。据统计，中国医院的脑CT 机拥有量是美国、日本的好几倍，每个医院都想通过给病人做CT 来赚钱，不仅增加了病人的医疗负担，也造成了资源的浪费。因此，对高档医疗设备，国家应该及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有联网的医疗单统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩，社区医疗服务相位发送价格信息，并公布国家收费标准。上述措施对于降低医对不足的情况，应该导入真正的竞争机制，按照市场法则优胜保费用无疑是大有好处的。
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