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广宁县中医院护理文书管理奖惩制度
为落实卫生部«中医病历书写基本规范»，保证护理文书书写质量，明确三级质控职责，结合本院实际情况，特制定本奖罚制度。
一、按照«广宁县中医院护理文书质量评价标准»进行检查评分，采用百分制评分法，每月每个病区抽取5份病历，分三个等级，即优秀（满分）、合格（得分≥90分的）和不合格（
1．先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目者，评为不合格病历。
⑴未按规定时间完成护理记录和抢救记录的。⑵病重、病危患者未按规定时间完成记录的。⑶病情记录或抢救记录存在医护矛盾的。⑷重抄不及时的。
⑸护士执行错误医嘱或口头医嘱的。(6)没按医嘱测量生命体征的。
如在环节质控中，抽检病历被评定不合格的，给予当事人经济扣罚30元/份，连带科室护士长或质控员经济扣罚30元/份；如超出2天内未整改的，另给予当事人经济扣罚100元/份，连带科室护士长或质控员经济扣罚100元/份。
二、未按照«规范»和«广宁县中医院护理文书质量评价标准»书写病历，造成病历缺陷的，每项作经济扣罚10元/份。
（一）体温单
1．涂改不规范或患者基本信息不相符的； 2．入院时间、生命体征不真实或与医生不一致的； 3．未按护理常规测量生命体征的； 4．脉搏、体温绘制不规范；5．物理降温后未复测体温或未及时追踪观察； 6．未反映入院时、转页时的体重或血压；
7．未按医嘱反映药物过敏试验结果或其他项目记录的；
（二）医嘱单
1．3天内未及时手工签名的；
2．电子病历中未反映药物过敏试验结果； 3．未按规定时间内执行医嘱；
（三）首次护理记录单
1．患者资料填写漏项或不正确的； 2．评估结果与患者病情实际不相符； 3．未反映诊断、证型或与医生不相符； 4．未能反映病情变化的；
5．未能根据患者病情反映存在危险风险的；
（四）护理记录单
1．患者资料填写漏项或不正确的； 2．书写记录时间不正确或漏写的； 3．生命体征填写不规范的；
4．出入量记录不正确或未在规定时间内统计的； 5．未反映专科病情观察内容或未及时追踪观察的； 6．吸氧患者未交待相关注意事项；
7．血压、体温、血糖、血钾等指标达到危急值时，未记录或追踪观察的； 8．使用专科药物、特殊应急药物需观察的，未反映或追踪其观察内容； 9．未反映中医特色或3天内未落实健康宣教的； 10．未记录术前准备情况的；
11．告病重、病危、抢救的患者，上级护士未在24小时内质控签名的或患者入院3天内未有上级护士质控签名的；12．未及时记录患者病情变化的；
13.病重患者未每天记录病情或病危患者未每班记录病情的； 14．一般患者2周内无一次病情记录的； 15．书写护士漏签名的；
（五）手术护理记录单
1．患者资料、病情填写漏项或不正确的； 2．患者手术开始时间、离室时间不正确的；
3．器械清点未正确书写具体数量的或未有两位护士签名的； 4．缺无菌效果指示卡的；
5．患者抢救或取消手术未记录或记录不正确的。
（六）输血安全护理单
1．患者资料、病情填写漏项或不正确的； 2．血袋内容记录漏项或不正确的； 3．输血前、中、后没有护士双人核对的； 4．未按医嘱填写输血准备项目或漏项的 5．输血中、后未根据实际情况填写或有漏项的； 6．上级护士未在24小时内完成审阅签名的。
（七）术前术后交接记录单
1．患者资料、病情填写漏项或不正确的； 2．交班、接班护士未及时记录的或记录不正确的； 3．交班、接班护士未及时签名及填写交接时间的。
（八）跌倒/坠床风险护理单
1．患者资料、病情填写漏项或不正确的；
2．未对新入或转入的患者实际情况进行评分或评分不正确的； 3．跌倒条件不符合患者病情的； 4．未根据患者评分结果使用警示牌的；5．在患者住院期间，未及时根据患者情况进行重新评估的； 6．高危患者未落实每周追踪评估； 7．3天内未有患者家属告知签名；
8．未根据患者实际情况选择相应的护理措施； 9．上级护士3天内未及时审阅签名。
（九）药物过敏试验知情同意书
1．护士书写患者姓名与患者姓名不相符的； 2．没有书写PG批号或其他漏项、不正确的； 3．告知护士没有及时签名及具休执行时间的；
4．对文盲或14岁以下的患者，没有按手印或2位医护人员证明签名的；
三、考评与相关奖励措施
1．护理部和护理文书专项质控小组每月不定期对运行病历和归档病历进行抽检、质控。
2．每季度对各科室护理病历质量进行排名，对合格率达100%的科室当季奖励800元；每月对当月运行病历（3份）及归档病历（2份）中没有书写缺陷的，奖励50元/份。
3．由护理部对每季度进行统计奖惩情况并报医务科，报院务会审核后，报财务科兑现奖罚。
广宁县中医院护理部 2016年5月1日
