我国新农村合作医疗保险制度及相关问题浅析由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“浅析我国医疗保险制度”。
****大学
论文题目（中文）我国新农村合作医疗保险制度相关问题浅析
论文题目（英文）Analysis of some relevant iues of the new rural cooperative medical insurance
作者（中文）
作者（英文）学号
学院
中文摘要
中国是农业大国，因而农民的问题对我国的稳定发展有着极其重要的作用。新型农村合作医疗制度(以下简称为新农合)，是目前农村健康保障制度的核心，它的建立和运行有效缓解了参合农民“就医难、就医贵”的问题。从2003年开始试点，2008年已全面覆盖农村地区，至今已经取得了很大的成就。但新型农村合作医疗制度作为一种创新型的医疗保障体制，还有着一些问题，需在实践中不断探索和完善，才能让农民最终得到真正的实惠。本文主要介绍新农合的成果及意义，并通过对新农合实行的过程中出现的道德风险防范问题、信息系统建设以及异地就医问题进行分析，并提出相关的建议。
关键词：新农合、道德风险、信息管理系统、异地就医
Abstract
China is a large agricultural country, so the farmers' problem has a very important influence on our country's stability and development.The new rural cooperative medical system(hereinafter referred to NCMS)is the core of rural health protection system.In recent years, China's new rural cooperative medical cooperative medical policy, the insured person is managed locally.Begin pilot from 2003, by 2008 NCMS had fully covered rural areas and had achieved remarkable succe.But as an innovative remedial security system, the new rural cooperative medical system still has some problems those need to be explored ceaselely in practice, so that the farmer can eventually get real benefits from the NCMS.This paper mainly introduces the achievements and significance of the new rural cooperative medical system.And through the proce of the new rural cooperative medical system' implementation, I find that there some fundamental problems, such as moral hazard, the construction of the information management system and remote medical treatment.I will analyze these problems and put forward some related proposals.Key:the new rural cooperative medical system, moral hazard, the construction of the information management system, remote medical treatment
第一章 新农合成果及意义
1.1制度简介
新农合制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。新农合以各级政府为主导，参合农民、地方政府、国家三分进行资金统筹的医疗保障制度，其性质实现了从传统农村合作医疗的社区统筹保障制度向国家社会保险福利制度的转变。1.2新农合成果
至2009年，全国有2716个县(区、市)开展了新型农村合作医疗，参合人口数达8.33亿人，比2008年增加1800万人;参合率为94.0%，比2008年增加2.5个百分点。2009年度筹资总额达944.4亿元，人均筹资 113.4元。全国新农合基金支出922.9亿元;补偿支出受益7.6亿人次，其中:住院补偿0.6亿人次，门诊补偿6.7亿人次。[1]我国出台的《新型农村合作医疗实施方案细则》中，对参合医疗补助作了详细规定，补助封顶线为3万元，县外、县内县级和县内镇级定点医疗的报销比例为30%、50%、60%。医疗补助标准的进一步提高，切实减轻了农民的负担，提高了农民参合的积极性，促进了新农合的进一步发展。
表1.新型农村合作医疗情况
2009 2008
参合人口数（亿人）8.33 8.15 参合率（%）94.0 91.5 当年筹资总额（亿元）944.4 785.0 人均筹资（元）113.4 96.3 当年基金支出（亿元）922.9 662.3 当年补偿支出受益人次（亿人次）7.59 5.85 1.3意义
新农合是以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。
1.3.1新农合有效激发了农民的医疗需求并提高了其健康水平
新农合改变了农村居民没有任何医疗保障的现状[2]，在新农合制度的作用下，农民的疾病负担减轻，因病致贫、因病返贫的比例得到下降，健康水平得到提高。这一制度有效地提高了农民对于卫生服务的购买力，以政府作为主体出资人，直接把钱补贴给“需方”，即参合农民的一项制度，新农合在减轻了农民患者的卫生费用的同时提高了其医疗卫生服务的可及性，参合农民在看病就医时能获得了一定的补偿与报销，医疗的费用有效减轻激活并释放了农民原本被压抑的潜在医疗需求[3]。
1.3.2农民有效需求的提高带来基层医疗机构服务量与效益的增加
中央政策的支持与引导不仅使某些乡镇卫生院起死回生，也促使一些已经解体的乡镇卫生院在政府扶持下获得新生。对参合农村居民卫生服务利用有一定的促进作用，最直接的影响就是基层医疗机构业务量的增加。由于卫生服务量增加，各卫生院的收入均有明显增加。在对山东省某县新农合的实施前后情况对比研究中发现，2个试点县的乡镇卫生院 2004 年的总收入与 2002 年相比平均总收入增长了50.79%，而非试点县乡镇卫生院平均增长了 17.52%，试点县增长的速度要快于非试点县[4]。
1.3.3政府在新农合制度实施过程中实施的配套政策间接推动卫生资源的转移
政府在推行新农合发展的过程中，加大了对乡镇卫生院的投入，包括公共财政的拨付与基础设施的改善等，卫生院的诊疗条件不断得到加强。同时为了满足大众不断增长的医疗需求数量与质量，必然要求政府采取措施各项配套措施去提高乡镇卫生院的技术水平，如选派医生外出进修，配套医疗设备等[3]。因此，新型农村合作医疗的实施带来的综合效应使得卫生资源不断向农村转移。系统如下：
图1.新农合制度下卫生资源转移系统
第二章 新农合实行中的问题
2.1道德风险
医疗服务领域因其消费的不确定性、信息的不对称性等内在特点以及福利性、公益性和外部性等社会属性，是道德风险发生频率最高，造成损失最大，又最难以规避的领域[5]。医疗保险领域的道德风险，包括需方道德风险与供方道德风险两个方面。因我国农村合作医疗本身筹资与保障力度都不是很高，所以对患者医疗费用的补偿采取了非常严格的限制，如较高的起付线与较低的封顶线，以及较低的补偿率等。所以需方道德风险并不显著，相对严重的是供方的道德风险问题[6]。供方道德风险主要表现为诱导需求。所谓诱导需求．是指医院或医生利用自身的信息优势。诱导患者选择超过必需标准以上的诊疗项目，比如延长住院天数、开高价药、诱导病人去做一些不必要的检查项目等。诱导需求之所以存在，是因为医生相对于患者及家属有极强的信息优势。而导致医生这种行为的原因又在于其的收入多与所提供的服务数量直接相关。2.2信息管理系统
随着我国新型农村合作医疗制度的逐步建立，社会保险机构、医疗机构的业务量大大增加，传统的手工管理方式早已无法适应新的业务需要。虽然近几年我国正在进行新农合的信息化建设，但新农合业务管理涉及新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构、参合农民等多方主体，其覆盖面广、人员复杂、定点医疗机构分散、相关信息量大。传统的合作医疗流 程，由于缺乏将整个合作医疗业务连接起来的联系技术，开展合作医疗管理的整个信息流被肢解分割，组织成员难以充分了解并掌握整个业务过程的全部信息，流程严格按时序进行，依次传递，充满机械性、封闭性。同时原信息系统只有相关账目和报销记录并没有记录参保者的病情，无法对参保人的病情进行跟踪或者连续的治疗，当病人跨区治疗时又会造成原来的病情形成盲区，不利于病人的诊治。
表2.新型农村合作医疗信息化的历史沿革
年份 进度与成果
2000 社保核心平台正式发布并投入使用
2001 全国己有21个省市约120个统筹单位在使用社保核心平台
2002 明确社会保障信息系统建设作为全国电子政务建设的12项重点工程一 2003 有三分之一的省区市第一批进入全国联网，建成全国网雏型 2004 完成了部一省劳动保障业务专网建设
200572%的地市级以上城市实现了与省数据中心的联网；城域网己经覆盖到64%的经办机构 2006 公共卫生信息化建设与应用进入更具实质性的建设阶段
2007 “中国千家农村医院数字化扶持工程”，项目为期5年，自2007年7月31日至2012年7月31日止
20094月7日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》逐步在全国统一建立居民健康档案，开展区域卫生信息平台 2.3异地就医
我国现行的新农合实行属地管理模式，医疗费用结算由参保地医保机构核算。随着医保覆盖范围的逐渐扩大，参保人员的流动性也相应增强，在本地参保而在异地居住等发生在异地的就医行为逐渐增多，这种参保地的相对固定性与就医地之间的流动性形成了矛盾[7]。目前，异地就医人员的费用报销困难，手续复杂，医保经办机构费用核实和基金监管难度大，地方政府为保自身利益不愿接纳异地就医人员等问题明显，也同样加重了参保人员和医保经办机构之间的矛盾。
当然我国的医保机构对于异地就医的管理也尝试过一些方法，比如：(1)在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构，实行医疗服务异地委托管理；(2)本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊，所发生的医疗费用先自付，待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。从目前运行的情况来看，参保人员异地就医和报销程序繁琐，医疗费用控制效果不理想。因此加强异地就医管理并实现真正意义上的异地医保转移，“抓紧研究制定社会保险关系跨地区转移接续办法”[8]已经成为我国现今新农合急需解决的问题。
第三章 解决建议
3.1有效规避道德风险
3.1.1改进医疗费用的支付方式，抑制供方诱导需求
以英国为例，NHS医疗费用支付方式实施的是总额预算制，通过总额预算制来抑制供方的诱导需求。同时为了防止因实施总额预算制所带来医疗服务质量的下降，NHS对全科医生实行按人头付费制度。这一制度的实施使人头费在全科医生总经济收入中的比重也由原来的40%上升到60%，对全科医生队伍建设起到了稳定作用。除人头费外，全科医生还有其他方面的收入，如夜间出诊费、小外科手术报酬等，所有这些收入都促使全科医生努力提高服务质量。[9]
因此对于我国新农村制度实施按服务项目付费机制，会激发供方产生道德风险的动机，因此，改进医疗费用的支付方式成为防范道德风险的重要举措之一。首先，逐步改服务项目收费为总额预付制收费。定期向医疗机构支付确定数额的医疗费用，超支部分由医疗机构自身垫付。这种医疗费用支付方式能够有效约束医疗服务供方的行为，促使其提高成本识和费用节约意识，从而保证有限的卫生资源发挥最大化的效应；其次，通过改进医疗费用支付方式，弱化医疗机构效用的提升与医疗服务供给量之间的的正相关关系，可以端正医疗机构及其工作人员的医务行为，促使其在改进服务质量的同时控制医疗费用尤其是不合理医疗费用的持续攀升，逐步减少医疗供方诱导医疗消费的现象，从而能够防范医疗服务供方的道德风险行为的发生。
3.1.2重建医德，加强社会主义精神文明建设
道德风险的防范与规避不仅依赖于外在的约束机制，更要通过内在自律机制的作用，因而建设诚信文明的法制社会，特别是重建医德，构成防范道德风险的有效保障。相对于那些外在强制性的约束机制来说，内在自律机制是最有效的防范措施，也是成本最低的防范手段，成为新形势下防范新型农村合作医疗制度道德风险问题的重要路径。加强医疗职业道德体系建设，并将其纳入对医生的考评制度体系之中。同时要通过相应的监管机制，保证医生能够真正的遵守职业道德与操守。3.2信息化建设建议
新农合管理的计算机化是一项规模巨大的信息系统工程。它的基本模式是：以新农合管理中心为信息系统的中心(有自己的服务器)，与全省各定点医疗机构联网，构成一个庞大的覆盖统筹地区的新农合计算机管理网络系统(实行省、市、县、乡、村五级网络覆盖)，真正实现全省一张网。新农合的信息化应包含以下四个特性：1.先进性 2.标准化与规范化 3.安全与可靠性 4.灵活性与持续性。[10]同时逐步实现构建全国新农和信息化管理，也应该注意药品、医疗服务项目、医院等级、地区等的编码方式统一。3.2.1加大对信息化建设的财政投入
新农合信息管理系统由于涉及部门多，人员多，信息量大，建设相对复杂，且需要较高的稳定性、安全性，对所需的软件与硬件支持环境要求较高，因而建设与维护需要较大数目的资金。为此，要加大财政在新农合投入的比例，增加对新农合信息化建设的专项支出，落实信息系统建设经费并保障信息系统运转。同时应完善分级负担的新农合管理信息系统建设资金保障机制，兼顾建设和日常维护，发挥信息系统的效益，提高管理水平。3.2.2建设高素质的管理团队
我国各地在信息产业的投入与发展、信息化基础设施建设、信息资源、IT 从业人员的规模与素质等很多方面存在着不同程度的不均衡发展状况，因而对于贫困地区不仅要提供充足经费，人才的提供也十分重要，可以通过引进与培养相结合的方法建设高素质的管理团队。其
一、通过公开招聘、考试录用等途径，从高等院校、科研院所、企业等单位引进具有丰富经验的信息管理专业人才；其二，要从现有管理人员中选派一批已初步掌握计算机基本知识、熟悉计算机业务的年轻人，到高等院校、网络工程公司学习、进修，实现技术管理与二次开发的部门化、本地化。其三，要建立和制定切实可行的激励政策，吸引人才，稳定队伍，为新农合管理信息系统的更新和维护提供稳定的人才保证。3.2.3加强参合农民电子病例建设
建立市级卫生信息中心，以各县区参合农民基本信息为基础建立市级农民健康档案中心数据库，以乡镇对单位将首次普查获得的个人健康相关信息录入中心数据库，形成个人健康基础档案。以乡镇卫生院、各级各类医疗卫生单位为终端，将后续在医疗卫生服务中产生的[11]健康相关信息作为个人健康档案中。并将预防接种，家族病史，生育情况等纳入电子病历，建设一个数据共享平台，方便参保患者在异地就医时医生根据健康记录进行更加准确方便的诊治。同时必须加强数据安全与更新工作，是的电子病历真正为农民提供方便。3.3异地就医相关建议
3.3.1加强基层卫生服务中心建设
一部分农民选择外地就医的一个主要原因就是当地的医院医疗水平较低，难以取得农民的信任，因而减少因异地就医产生的困境的一个方面是提高基层医疗水平。加大对基层医院的财政投入，为其提供较先进的医疗所设施与充足的质量可靠的药品。建设有水平的医疗队伍，采取引进与内培的方式，为基层医院提供好的医师，并对基层中的医务工作人员进行培训，并进行考核，不断提高基层的医疗服务水平与质量，以吸引更多参合患者。3.3.2完善异地医保政策和设立异地合作机构
由于政策不统一，地区之间由政策因素而形成的经济上的差异也难以剥离，导致了参保人员垫付的医疗费用难以报销，通常异地就医人员负担的医疗费用都要高于参保地参保人员[7]所支付的。因此，建立统一的医保异地就医政策来实现无障碍的就医和转移变得刻不容缓。可以通过逐步建设一个完备的信息数据库，实现业务的相互联网，异地业务办理融入本地日常业务经办管理系统之中，方便转移接续管理，实现住院和门诊医疗费用数据传输，进行异地就医医疗费用网络结算。并逐步实现药品、治疗项目、医疗设施目录及价格、基金支付标准、数据信息标准、网络系统接口等的全国统一。
可以在异地就医较集中的地方设立异地定点医疗机构，由参保地医疗保险经办机构，在就医地劳动保障部门确定的定点医疗机构中适当选择，与之签订医疗服务协议实行异地定点，实现就医地或常驻地定点医疗机构的医疗保险协议管理或联网结算医疗费用。异地就医人员可在由参保地医疗保险经办机构确定的定点医疗机构实现看病刷卡，结算医疗费用。
结语
新农合制度是国家基于解决农村人口“因病返贫”“因病致贫”的基础上提出的一项利国利民的政策。自2003年试点至今已经取得了非常大的成就，但无论如何良好的政策，其推行落实过程中也必然会出现种种问题。每一项新的政策都是在实践中不断完善提升，因而新农合制度在实行中暴露出的问题正体现了其可提高之处，我们要紧跟社会发展的步伐，在不断的探索与改进中寻找最适合中国现状的农民医疗保险解决方案。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部，2009年我国卫生事业发展统计公报【EB/OL】，www.daodoc.com，2010年4月8日
[2]陈烈平，邓锦焕，林修全．医学毕业生到乡镇卫生院就业意向的影响因素分析【J】．中国卫生政策研究，2009，(10)：331-333 [3]蔡惠州．福建省新型农村合作医疗实施后乡镇卫生院人力资源现状与对策研究【D】．福建省医科大学，2009：20 [4]孙晓筠，Adrian.Sleigh，李士雪等．新型农村合作医疗对乡镇卫生院的影响研究【J】．中国卫生经济，2006，25（5）：24 [5]Shilling AG，《Open bar for health costs》【J】，《forb es》2004 年第 174 期 [6]罗晓华，道德风险防范制度在新农合中的移植【N】甘肃行政学院学报，2011年第6期 [7]胡敏杰,中国基本医疗保险异地转移就医困境与对策研究【D】，江西财经大学，2009年 [8]温家宝总理，十届全国人大第五次会议《政府工作报告》【R】，2007年3月 [9]张洪涛.社会保险案例分析——制度改革【M】,中国人民大学出版社,2008,199 [10]王首钰，新型农村合作医疗信息化管理研究【D】，上海交通大学，2007年
[11]胡烨，信息化在新型农村合作医疗管理中的应用研究【D】，上海交通大学，2009年
