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医 学 检 验 制 度 与 职 医 学 检 验 科 汉阳医院2012年版
科 责
医学检验科制度与职责
目录
1.实验室人员准入制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 2.岗位责任制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 3.各岗位检验人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 4.仪器使用保养制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 5.试剂、校准品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 6.检验结果报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 7.与临床科间协调会议制度„„„„„„„„„„„„„„„„16 8.实验室安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 9.危急值报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 10.质量控制管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21 11.隔离消毒制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 12.医疗废物管理及交接制度„„„„„„„„„„„„„„„„„25 13.医护人员职业暴露处理流程„„„„„„„„„„„„„„„„27 14.信息管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 15.急诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 16.实验室生物安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„32 17.化学危险品安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„33 18.易燃易爆物品的储存使用制度„„„„„„„„„„„„„„35
医学检验科制度与职责
实验室人员准入制度
一、目的明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成生物安全事故。
二、范围
适用于进入医学检验科实验室所有工作人员。
三、职责
（一）医学检验科生物安全负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。
（二）进入医学检验科实验室所有人员所有必须以本规定规范自己的工作。
四、制度要求
（一）所有实验室工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训。
（二）从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由单位生物安全领导小组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。
（三）从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。
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岗位责任制度
岗位责任制是保证工作质量和医疗安全，提高工作效率的重要环节，各个部门必须明确分工，明确责任，相互配合，才能保持协调而有次序地工作，因此各组室必须建立岗位责任制，做到人人职责明确，事事有人负责，立足本职，团结互助，相互协调，保证各项任务的圆满完成。
一、各室均应由有实践经验的技术人员负责。
二、牢固树立把质量放在第一位的思想，在工作中必须加强检查和复查制度，以保证标本检测质量及医疗安全。
三、交接工作必须认真负责，须核对实物和记录，对工作一般情况、存在问题和注意事项应进行具体交代，必须将工作委托给能胜任该项工作的人员，否则，发生问题由原担任该项工作者负责。
四、新参加工作的职工，在未熟悉和掌握工作前不能独立工作、不能顶岗位，在技能掌握后，并经考核合格方可单独工作。
五、精密仪器和重要设备，凡是专用的，要建立起专责岗位制，其他人不得任意使用；
凡是一物多人使用的，除共同负责外，应指定一人为该物责任负责人，负责指导正确操作，定期安全检查，经常维护保养，保持正常运转，该负责人有权制止任何违章操作和有害设备安全的行为。
医学检验科制度与职责
（三）承担教学、指导和培养技师等工作，具备解决较疑难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训，并负责其技术考核。
（四）及时了解和掌握国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和新业务、新技术，总结经验，撰写论文。
三、技师职责
（一）在医学检验科主任领导和上级技师指导下进行工作。
（二）参加本专业仪器设备的调试、操作、建档和维修保养。负责仪器零配件或器材的领取、保管、建帐，并作好各专业资料的积累、保管以及登记和统计工作。
（三）学习、应用国内外先进技术，参加科研和开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。
四、技士职责
（一）在医学检验科主任领导和上级技师的指导下进行工作。
（二）协同技师做好仪器设备的安装、调试、操作、维修、保养、建档、建帐和使用登记。
（三）协同技师做好物品、药品、器材的领取和保管，以及各种登记、统计工作。
（四）钻研业务技术，开展新业务、新技术，指导实习人员工作。
（五）医学检验科技士负责收集、采集检验标本和进行一般检验工作，必要时洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作。
五、检验报告审核签发人职责
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仪器使用保养制度
一、购置设备要进行科学的论证，合理的选择，并形成一套完整的购置程序：实施指标、签定合同、设备安装和验收。
二、医学检验科主任负责对仪器设备的使用人员进行授权，负责审核维修申请和报废申请。
三、医院设备科负责仪器设备的配置、采购、验收、维修、报废等管理工作。
四、仪器设备责任人负责仪器设备档案的建立、负责编写仪器作业指导书。
五、检测人员负责仪器设备的日常使用、质量控制和保养，仪器设备负责人负责监督仪器的周期性保养维护和日常保养。
六、各种仪器应放置在平稳坚固的地方，在洁净环境中应用。特别要注意电源开关是否安全。要建立仪器使用卡片，注意使用方法及注意事项，以供使用者照办。仪器的工作环境应有温度和湿度记录。
七、万元以上设备应建立档案和详细操作卡片，指定专人负责妥善保管，严格三级保养，定期检修并记录之。在保管中应注意防尘、防震、防潮。操作人员必须事先熟悉其使用方法、性能和注意事项，不得违章操作和随意拆解仪器。如发生故障，应追查原因，妥善处理。
八、仪器每年由武汉市计量局检定一次。
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试剂、校准品管理制度
检验试剂是保证检验结果准确的前提，检验试剂的采购、保存、使用必须遵循《中华人民共和国药品管理法》的有关规定执行，从而更好地为病人、临床、科研服务。
一、试剂采购、检验试剂的采购工作实行招标方式进行，以公开、公正、公平的原则，院采购中心择优选择供货单位。试剂以优质、优价信用的原则，并注意试剂的溯源性。
二、所有试剂、质控、标准品的申请、进货一律由科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。
四、在日常工作中，检验人员要作好质控工作，随时对试剂质量进行监控，并做到合理节约使用，发挥试剂的最大效益。
五、为适应临床、科研、教学和检验医学的发展，开展新的检验项目，引进新技术所需检验试剂，由医学检验科写出书面报告，分管院长审批后，方可购进。
六、各专业实验室在试剂的使用过程中，要不断了解本专业的最新进展，以新技术、新方法替代之，从而提高质量、减少成本。但更换试剂应报科主任批准。
七、质控物的购买原则上是购买省临检中心和卫生部临检中心推荐的质控物，在开展室内质控过程中不得随意更换质控物产品。
八、各专业实验室应对试剂、质控、标准品库存定期检查，不使
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检验结果报告制度
一、检验结果登记保存及报告单书写制度
（一）所有检验结果及相关病人资料于LIS服务器保存。
（二）检验报告单一律用钢笔（或中性笔）书写，字迹要清楚。不得涂改，医（技）师必须在涂改处签字，一般用中文书写，字迹要清楚。
（三）报告单全部由电脑打印，做到项目齐全，发送及时，并附有签字。
（四）申请检验单如项目填写不全或有错误医技科室可通知申请人更改后执行。
（五）对违反诊（断）疗原则“搭车”开检验单者，医学检验科应报告主管院长或医务部查处。
（六）对所发打印的报告单要有检验者和核对者亲自签名（急诊除外），核对结果，并对此结果负责。
（七）检验人员不允许发假报告单，一经查出，按医院的有关文件精神执行处罚。
二、医学检验科结果记录管理程序
（一）目的对记录进行控制，确保记录的真实、完整、有效，为质量体系的有效运作和检测工作符合规定要求提供证据。
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若有不适用栏应予以划线。
4．检验原始记录应包含足够的信息项目，如人员、设备、方法、环境等，根据这些信息可再现检验过程。填写时要求不漏项、不错项、并严格使用法定计量单位。
5．检验原始记录应在检验现场或检验过程中，逐项进行填写。检验原始记录应至少有一名检验人员签字。
（三）记录的归档和调阅
1．档案管理员负责对本医学检验科所有记录资料实行统一管理，记录应分类存放在文件柜中防止丢失、损坏或变质，并在档案上注明标识以便查阅，同时应做好记录的登记和统计工作。
2．所有记录的原件一律不外借。若确需借阅，经科主任批准后，提供复印件，并办理借阅手续。
3．采用电子媒介形式保存的记录（如移动硬盘），应注意防潮、防压、防光、防磁并及时备份，避免储存内容丢失。
（四）记录的保存期限
依据记录的重要性和国家、行业的有关管理规定，确定记录的保存期限。
三．检验报告管理程序
（一）目的对报告全过程进行质量控制，确保提供准确、合法有效的检验报告。
（二）范围
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告由报告发放人发送，并由对方签收。
4．检验结果处于“警告”或“危急”区间的处理程序
（1）由检验人员第一时间以电话形式通知医师或临床医护人员，作好电话记录。
（2）“警告/危急”范围由技术负责人、检验科主任、各临床科室主任与医务部讨论后确定。
5．检验报告的更改和记录保存
（1）已发出的检验报告需要作补充或修改时，应将原报告收回、存档，重新发出一份新的检验报告，报告的修改需形成记录，记录中应明确改动的日期、时间及负责人。
（2）检验人员将存档报告与检验原始记录、检验申请单等有关资料汇总，交档案管理员存档保管。
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实验室安全管理制度
一、科主任要定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。
二、实验室设有安全责任人，定期检查实验室安全保卫工作；当班人员负责工作范围内的安全管理，防火防盗。
三、实验室应有灭火器材和设施，如灭火器、火警箱和防火门等。
四、实验室的出口和通道必须保持畅通无阻，不准堆放物品、垃圾、装置或设备。安全们必须保持通畅，不得堵塞。防火门前不能堆物，以确保失火时能够自动关闭。特别注意：无论任何时间、何种原因都不得阻塞通往灭火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。
五、专人保管易燃、易爆和剧毒物品，建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。易燃、易爆药品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求，剧毒药品应由两人保管，存放于柜中上锁。
六、普通化学试剂库设在检验科内，由专人负责，并建立试剂登记制度。
七、各种电器设备，如干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。
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危急值报告制度
一、所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可挽救患者生命，否则就可能出现严重的后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。
二、“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条理》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。
三、在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值，同时，由于检验样本的分析前段并不能都由临床实验室控制，故有时候出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。
四、经医学检验科与临床医生商讨，对于某些重要检验项目的“危急值”指标应做出规定并写入程序文件。
五、临床检验中危急值的处理 当出现上述危急值时，应立即复查
（一）检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求。
（二）询问医生该结果是否与病情相符。
（三）复检或重新采集标本进行检测。
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质量控制管理制度
一、科室必须成立质量控制小组并设质量监督员一人，质量管理员必须作好有关质量管理日常工作记录，科主任全面负责质量控制管理工作。
二、质量控制小组由科主任、质量监督员、质量管理成员组成，监督实验室整个质量管理体系的有效进行。
三、质量监督员负责执行检验过程中的各项指标的质量控制程序和对本科室室内质量控制、室间质量评价进行分析和处理。
四、各专业实验室质量管理员监督本室室内质控是否按照实验室内部质量控制程序文件和作业指导书关于质量控制程序的要求进行工作。
五、检验人员严格按照《样品的核收、登记和保存程序》中有关规定对样本进行核收和处理；核收和处理不合格样本时，应作好记录。
六、检测人员必须按照相应的作业指导书进行操作，按报告程序报告结果。
七、室内质量控制
（一）各专业实验室根据各自不同特点制定室内质控程序。质控程序应包括以下内容：质控物选择原则，包括质控物个数及质量；设定靶值和质控方法；质控规则；每天质控过程；失控报告及处理方
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隔离消毒制度
一、医学检验科是各种病原体密集的地方，是医院防止交叉感染的重点科室之一。不仅有病人血、尿、便、分泌物等的污染，而且还有化学毒品危害等。应严格控制传染源，切断传播途径，防止污染环境。
二、检验人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。严格执行卫生消毒制度。保持室内清洁，每天工作结束后应进行彻底消毒处理。
三、实验室布局合理，分污染区、半污染区、清洁区，区域间标识明确。
四、天花板、墙壁、地面无裂缝，光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
五、为防止交叉感染，工作人员必须穿工作服、戴工作帽、戴口罩、手套。提倡使用一次性用品（一次性注射器、一次性尿杯、便盒、一次性试管）。一次性用品不准再次使用，并要及时处理或销毁。做到一人一针一巾一管。
六、各种器具应即使消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒灭菌）。
七、疑有感染性的检验单发出前，须经过消毒处理。
八、微生物室每天要进行1～2次地面的空气消毒。
医学检验科制度与职责
医疗废物管理及交接制度
一、医学检验科指定专职（或兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健、以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
二、科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。
三、使用后的一次性使用医疗用品必须由取得当地卫生行政部门和环保部门颁发的卫生许可证、经营许可证的集中处置单位或公司统一收集处置，不得出售给个体商贩、废品回收站或交由其他任何单位收集处理。
四、医疗一次性废物应分类放置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，收集、贮存和运输的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，须有明显的警示标识和警示说明。由专人应用专用的转运工具按照确定的时间、路线转运到指定贮存地点。转运工具和容器使用后应当及时进行消毒和清洁。
五、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。
六、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高
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医护人员职业暴露处理流程
一、非锐利器损伤
检验人员在日常医疗活动中，接触最多的就是病人的各种待测标本，主要有血液、大小便和各种组织液。
检验人员在工作时，如加样、镜检、离心分离样本、标本稀释等接触血液标本或接触经常被血液污染的工作台、显微镜、加样器、离心机、各种分析检测仪、报告申请单等，如果检验人员的皮肤或黏膜有损伤，一旦接触了具体血源性传播的感染者血液或被其污染的器具就有可能被感染的危险。离心时不小心血溅入眼或脸部，造成多范围的皮肤或粘膜暴露，或不小心血标本试管破裂，血液溅到检验人员的脚或其他部位；用显微镜镜检时带血的污染物侵入眼中，如不加以防护很可能造成检验人员的感染。医务人员一次性暴露感染的可能性较小，但是经过多次反复暴露后其感染的危险性就大大增加了。因此，非锐器损伤导致的职业暴露更应该引起检验人员自身的高度重视。
二、锐利器损伤
由医疗锐器如注射器针头、玻片、意外破损的试管、剪刀等造成的皮肤损伤。
1、用洗手液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。
2、如有伤口，应当在伤口旁端由近心端向远心端轻轻挤压，尽可
医学检验科制度与职责
信息管理制度
一、医学检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索等组成。
二、科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络，当地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享。
三、医学检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统。
四、科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。
五、所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒感染。
六、计算机发生故障时，要及时与科室的网络管理员和信息中心联系，不得擅自越权操作。
医学检验科制度与职责
（4）大便检验：常规检验、潜血检验等。2．临床生化检验
钾、钠、氯、钙、肌酐、尿素氮、血气分析、血清淀粉酶、血糖、肌酸激酶同功酶、超敏肌钙蛋白、乳酸脱氢酶、急诊肝功能、肾功能等。
医学检验科制度与职责
化学危险品安全管理制度
一、危险品系指易爆炸品、易燃品、毒品、腐蚀品、放射性物品、氧化剂和有机过氧化剂等物品。
二、危险品的采购由医院指定专人，到国家指定经营危险品的供货部门采购。单位和个人不得自行采购。危险品运输时，必须按照其要求，防震、防撞、防压、防潮湿、防高温、防倾倒等注意事项进行。严禁相互抵触的危险品同车载运以及用公共交通工具运载。
三、危险品的存储应建立专用仓库，存放位置和方式必须符合规定的安全要求，相互抵触的或灭火方式不同的危险品不得混放；库存危险品必须有明确的标签（名称、规格、数量、质量等）和识别记号。存放处必须配有相应的消防和防护器材。存放危险品的容器、搅拌毒品的工具必须固定，应定期对容器作安全性检查，严禁容器和工具在处理不同危险品时被串用、挪作他用或随意遗弃。
四、危险品入库时必须进行严格的检查验收。
五、库存危险品应指定专人管理，由责任心强、具有一定专业知识和熟悉危险品性能的人员担任仓库保管员；并定期检查，做书面记录，发现隐患及时解决或上报上级主管部门予以解决。
六、危险品领用时，领料单必须由实验室主任签字。领用原则是根据实际消耗最低量领取，把握限量领用，控制使用，不留备用，剩余品及时退库保管。
医学检验科制度与职责
易燃易爆物品的储存使用制度
一、易燃易爆物品的保管、使用人员，必须熟知易燃易爆物品的各类性能及保管使用、要求，防止因使用或保管不当而发生事故。
二、专人保管易燃、易爆和剧毒物品，建立易燃、易爆、剧毒物品的使用登记制度。易燃、易爆物品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。
三、易燃易爆物品出入库，必须进行核查登记，发现问题及时处理，定期巡视和检查。-
