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【复习】
▲提问：1.肺气肿的主要表现？
2.呼吸功能锻炼的方法及意义？ 3.肺气肿氧疗护理？
第二章 呼吸系统疾病病人护理
第四节 慢性肺源性心脏病
评估病人
【病例】病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。
▲启发思考：该病人有何疾病史，有何阳性体征，说明什么？――引出慢性肺心病的概念及与慢支，肺气肿的关系。概念★肺心病
―――由肺组织和胸廓疾病或肺血管的慢性病变所引起的肺组织结构和或功能异常，产生肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。排除先天性心脏病和左心病引起者。
▲举例：好发40岁以上，东北，西北，华北发病率高于南方，农村高于城市，吸烟者比不吸烟的患病率高，冬春季节和气候突变时，易出现急性发作。
一、病因与发病机制
（一）病因
1．慢性支气管、肺疾病 最常见。2．严重的胸廓畸形。
3．肺血管疾病 各种肺血管疾病可能会引起肺小动脉狭窄、阻塞，最终发展成慢性肺心病。4．其他 神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征也是引起慢性肺心病的重要原因。
（二）发病机制
肺动脉高压的形成。1.功能性因素：缺氧，高碳酸血症，呼酸。
2.解剖性因素：慢支反复发作，加重，肺泡壁破坏，毛细血管网毁损，肺血管解剖结构重塑。【启发思考】：长期肺动脉压力增高对心脏的影响？
二、临床表现 ★
（一）肺、心功能代偿期 1.原发病表现：
2.肺动脉高压表现，右心室肥大表现：
（二）肺、心功能失代偿（呼衰，心衰）★
以呼衰为主，有或无心衰表现 1.呼吸衰竭：常见诱因：急性呼吸道感染。
（1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，严重时肺性脑病：白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状。
（2）体征：明显发绀，二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、温暖、多汗等。2．右心功能衰竭。
【启发思考】为什么不是左心衰竭？（1）症状：（消化系统症状）
原发病症状加重。
心悸、食欲不振、腹胀、恶心。（2）体征：
发绀。
颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常。剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。
肝大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。
3．并发症 水、电解质、酸碱平衡紊乱、肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血、DIC等。肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。
三、实验室及特殊检查及诊断要点
（一）检查
1．X线检查 肺动脉高压和右心室肥大的征象，是诊断肺心病的主要依据。2．血象检查 红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移。3．血气分析 有低氧血症和（或）高碳酸血症，如PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg时，表示有呼吸衰竭。
4．心电图检查 主要表现为右心室肥大、肺型P波等。5．超声心动图检查。
（二）诊断要点
1．病史：慢支、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史。2．肺动脉高压、右心室增大和／或右心衰竭。
3．检查：X线、EKG、超声心动图有右心肥厚／大征象。
制定计划
四、治疗要点★
（一）肺、心功能代偿期
（二）肺、心功能失代偿期★（呼衰，心衰）【启发思考】为什么以治肺为本，治心为辅？ 1．呼吸衰竭治疗．（1）控制感染。
（2）通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，合理用氧，改善呼吸功能。2．控制心衰。
(1)控制感染,改善呼吸。
（2）使用利尿剂：★缓慢、小量、间歇为原则。
（3）强心剂应用：★应用指征：为感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿剂未能取得良好疗效、心衰为主要表现者。（4）血管扩张药：
（5）谨慎用药：★ 慎用镇静药、麻醉药、催眠药、止痛药。
【启发思考】肺心病病人为什么慎用镇静安眠药？――防止引起呼吸中枢抑制，使二氧化碳潴留加重或诱发肺脑。
实施护理
五、护理诊断／问题及护理措施
（一）护理诊断
启发提问护理诊断 1．气体交换受损。2．清理呼吸道无效。3．活动无耐力。
4．知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解。5．潜在并发症：肺性脑病。
（二）护理措施★ 1．休息，活动：
（1）代偿期：同肺气肿护理。适当活动，鼓励行呼吸肌功能锻炼。（2）失代偿期：绝对卧床。（3）改善睡眠。
【启发思考】体位？――半卧位或坐位，改善睡眠的措施？（结合护基）长期卧床需注意预防？――压疮！2．饮食：
（1）出现腹水，水肿，尿少：限制钠水的摄入。（2）高蛋白，高维生素，高纤维素饮食，少食多餐。3.病情观察：
【启发思考】观察重点？――咳嗽，呼吸，心悸胸闷，水肿，尿量，动脉血气，神志――警惕肺脑。
3．氧疗 持续低流量低浓度给氧。4．用药护理。
5．心理护理：增强夜间巡视。6．健康指导：结合COPD启发讨论归纳(1)疾病知识介绍，积极治疗原发病。（2）避免各种诱发因素。（3）坚持家庭氧疗。
（4）适当锻炼，加强营养增强体质。
（5）定期门诊随访：体温升高，呼吸困难家中，咳嗽咳痰剧烈，尿量减少，神志改变―――提示病情变化―――及时诊治。
效果评价
评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应 【小结】 慢性肺心病是肺胸疾病导致右心病变。失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭。失代偿期治疗是呼吸衰竭治疗与右心衰竭治疗的结合，但本病右心衰竭处理不同于常规心衰处理，主要是先抗感染，再决定是否利尿、强心。慢支是本病最主要原因。本病主要诱因同肺气肿。按心、肺功能代偿和失代偿分别进行护理。【作业布置】
1.肺心病病人肺、心功能失代偿期的治疗关键是：
A.强心、利尿 B.D.利用呼吸机改善呼吸功能
低流量吸氧 C.积极控制感染 纠正电解质紊乱 E.
