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涪陵******医院 二OO九年度工作总结
****卫生局：
2009年我院在卫生局的正确领导下，在全院员工的共同努力下，始终坚持以病人为中心，以开展‚医院管理年活动‛、‚医疗安全百日活动‛、‚医疗质量万里行活动‛、‚创建2009年度区级文明单位活动‛、‚创建**市卫生城区和市级山水园林城区活动‛和‚创建市级‘两新’组织党建工作示范单位‛、‚学习实践科学发展观活动‛等7个活动为抓手,以创和谐放心医院为目标，加强医院精神文明和物质文明建设，规范医疗质量、医疗安全管理。通过一年的努力，无论是在医疗质量管理还是在行政管理和党群工作上都取得了可喜成绩。2009年我院共收治入院病人****人次，门诊病人******人次，开展手术****台次。其中，区外病人占40%。全年未发生重大差错、重大医疗纠纷和医疗安全事故。被**区残联命名为**区肢体残疾人康复医院。2009年7月，**区委副书记、区长***和区政府副区长**、卫生局***局长、***副局长等领导莅临我院视察、指导工作。**区长用‚医术好、条件好、幅射广、病员多、收费低、百姓实惠‛六句话，对我院作出了高度评价。总结过去，放眼未来，现将2009年工作作以下总结汇报。
一．2009年主要工作
（一）充分发挥医院行政管理作用，建立和完善了各项规章制度，为创建二级医院打基础。
1、以开展医院管理年活动为契机，进一步建立和完善各项规章制度。在2008年管理走向现代化规范管理的基础上，以医院管理年活动要求为准则，进一步强化了院科两级管理的职能作用，建立和完善了各项管理制度。一是按照卫生部印发的《医院管理评价指南（2008年版）》的标准，根据医院运行的实际情况，制订了《综合目标考核实施细则》，每月对医疗、护理、院感、医保、后勤、行政管理工作进行
考核、评价、整改，促进医院管理规范化。二是修订了《员工手册》，把医院的基本制度汇编进《员工手册》中，并通过考试方式，让员工熟悉掌握，规范自己的行为。三是印发了《规范医疗行为的通知》，对员工的医疗行为、医德医风进行了规范。四是定期组织院长行政查房，及时解决管理上存在的问题。五是每周召开院务会和科务会，定时召开科干会和全院员工大会。做到了管理工作有章可循、有制度可用。
2、开展了创建**区2009年度文明单位活动，构建和谐放心医院。从2009年3月起，我院开展了创建**区2009年度文明单位活动。制定了创建活动工作规划，明确了创建活动的指导思想和目标任务，召开了创建活动动员大会，以组织领导好、思想建设好、改革开放好、生产（工作）好、文化建设好、文明风气好为标准狠抓创建工作，取得了可喜成绩。涌现出文明科室3个，文明员工10人，文明家庭4个。现我院已向上级部门申请检查验收。
3、开展了创建**市卫生城区和市级山水园林城区活动。年初成立了创建领导小组，制定并实施了创建工作计划，建立了《医疗废物管理制度》、《控烟制度》及院内感染、病媒生物防制等各项规章制度，全年共出刊健康教育宣传专栏6期，发放10000余份宣传资料，共投入8万余元进行教育设备的改造、环境整治、院感控制、健康教育宣传。通过了卫生局组织的创建工作检查。
4、建立了办公自动化系统。2009年8月我院安装了协同办公自动化系统和人力资源管理系统，以科学、先进的办公自动化促进医院规范化管理，并逐步实现无纸化办公。
5、加强安全管理和计划生育工作。把安全工作和计划生育工作纳入每月考核，实行一票否决。医院专门召开了安全工作动员大会，全年组织了12次安全检查，其中，每月组织一次全院安全检查，春节、五
一、国庆组织全院安全大检查，对重点部位、重点岗位、安全死角进行重点检查。对毒麻药品、污水处理、中心供氧、消防设施、电力设施、消毒房、电梯等安全进行重点管理。同时针对性地组织了全院消防安全知识讲座和深入病房安全宣教。全年无一例安全事故发生，无一例违反计划生育事例发生。
6、加强物价管理，规范医疗收费。在去年物价体系的基础上，加强物价管理和督察。按物价部门的有关规定，成立了物价管理领导小组，小组成员坚持每周下科室检查物价执行情况。各科室成立了物价自查小组，随时监控物价收费情况，杜绝了乱收费现象，保障了病人的合法权益。在物价和医保部门各阶段的检查中，都得到了好评。
7、加大固定资产投入，为医院又好又快发展提供有力的物质保 障。论证购置各种仪器设备，修建综合办公楼。今年一是购买了制丸机、煎药机、粉碎机、化学发光仪、洗板机、麻醉机、气压止血带、电针治疗仪、磁疗仪、超短波等仪器设备。二是彩超、骨密度仪等先进设备也已签订了购买合同。三是完成了三、四、五、六楼病区的改造工程，使病房设置更合理和更人性化。四是12400平方米的综合办公楼已于12月动工兴建。预计2011年投入使用。
（二）坚持以病人为中心，以开展‚三个活动‛促进医疗质量和医疗安全管理。
我院始终把以病人为中心，把狠抓医疗质量和医疗安全放在各项工作的首位，稳步、扎实、分阶段、按步骤开展了‚医院管理年活动‛、‚医疗安全百日行动‛和‚医疗质量万里行‛活动。加强了医疗质量的监控和各种医疗核心制度的落实，实行了医疗质量管理责任追究制，建立和完善了医院质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系。保证了我院的医疗质量和医疗安全。全年无重大差错、重大医疗纠纷和医疗安全事故发生。
1、加强组织建设，保证医疗质量管理各项工作的顺利进行。（1）成立了医疗质量管理委员会，院长为第一责任人，下设医疗质量、医疗安全、院内感染、病案质量管理小组和药事管理委员会。医疗质量管理委员会负责制定、修改全院的医疗、护理、医技等质量管理目标及质量考核标准、医疗事故防范与处理预案；完善我院的医疗工作制度、诊疗技术操作规程；对医疗，教学，病案的质量实行全面管理；对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查处理。从组织上保证了医
疗质量和医疗安全。
（2）各临床、医技科室建立了相应的医疗质量控制小组，负责贯彻执行各项医疗法律法规、规章制度及操作规程，对科室的基础、环节、终末质量进行全面管理。
（3）医疗质量管理委员会及质控小组，每月进行一次质量检查，每月召开一次科主任会议，每季召开一次医疗质量管理委员会会议，总结每月、每季医疗质量管理工作，讨论重点难点问题，制定整改措施并组织实施。
2、建立健全医疗各项规章制度，狠抓医疗核心制度的执行，确保医疗质量和医疗安全。
（1）为保证医疗质量和医疗安全，实施了2009年患者安全目标，把手术风险评估和手术核查纳入日常医疗管理工作的重点来抓来管。制定并实施了《医疗质量管理实施方案》、《医疗质量考核实施细则及评分标准》、《手术医师分级管理实施方案》，每月对各临床科室进行考核。
（2）严格执行三级医师查房制度、首诊负责制度、交接班制度、会诊制度、病历书写制度、疑难危重病例讨论制度，术前、术后访视制度，手术医师分级管理制度以及出院病人随访等核心制度。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》和《抗菌药物临床用药指导原则》。医务科每天坚持参加临床各科室交班，对临床各科室执行核心制度、操作规程、2009年患者安全目标、诊疗行为情况实时进行督导、检查，及时指导。
（3）建立了各种应急处理小组和制定了各种安全防范措施，强化医疗安全保障和医疗应急处理工作。一是建立了各种应急小组，并明确了各小组的工作职责。二是制定并执行了‚医疗事故防范预案‛和‚抢救预案‛。三是加强对疑难重症病人的重点监护，建立上级医生会诊制度，今年请上级医院医生会诊、查房、阅片、讲课89次，保证了医疗安全。四是我院定期组织医护人员业务技能和专业知识考试，不断提高医护人员的业务水平和规范诊疗行为。从源头上减少和避免了
医疗过失，防止了医疗事故的发生。五是加强医疗纠纷隐患的防范，举办了《医患沟通及医疗纠纷防范》专题讲座，提高医护人员防范和处理医疗纠纷的能力，基本做到了发现苗头立即化解。五是培养医护人员的法律意识和医疗纠纷防范、自我保护意识。开展了《执业医师法》、《护士管理法》、《医疗事故处理条例》、《输血管理法》、《药品管理法》、《传染病管理法》等法律法规学习，提高员工依法执业意识。
3、规范病案管理，加强病历内涵建设。为了提高病历内涵质量，我院狠抓病历质量检查和医护人员病历书写培训，努力提高病历内涵质量。一是贯彻执行了《医疗机构病历质量管理规定》、《病历书写规范》和《中医、中西医结合病历书写规范》等规定，二是组织病历书写知识培训，规范病历书写。三是加大对运行病历、出院病历的监督检查力度，制定了《病历及处方书写奖惩办法》。建立了病历质量评分制和病历等级评估制，每月进行检查、评分、兑现奖惩。四是医务科每月不定时抽查医生运行病历及出院病历，全年共抽查病历1500余份，其中甲级病历率>95%。
（三）加强护理工作管理，保证护理质量，促进护理工作上新台阶。
加强护理工作管理，保证医疗护理质量，是我院护理工作的主题。一是健全和规范了护理规章制度和护理常规。修订了《护理质量检查标准》，建立了《护士长月报告制度》和《骨科护理常规》。二是认真执行护理管理核心制度，如交接班、查对制度等，并将这些核心制度的执行情况纳入月质量考核。三是强化护士的法律意识，组织学习、考试了《护士管理法》。四是坚持病房管理常抓不懈。做好入院宣教。医护人员齐抓共管病房卫生和病人个人卫生，为病人创造了良好的就医环境。五是各科室建立了科室管理、护理文书、院内感染、物价收费等自查小组，每月自查考核，保证了护理安全，提高了护理质量。六是实行护理差错讨论制，对护理差错进行讨论、总结、整改。七是每月抽查终末病历及在院病历，对存在的问题进行分析评价。每日坚持护士长夜查房，保证夜班护理安全。每月组织护理质量考核，对存
在的问题进行讲评、整改。通过一系列护理管理措施的实施，全年无重大护理差错和护理安全事故发生。我院护理工作已上了一个新的台阶。
（四）建立健全院内感染制度，规范院内感染监测，保证院内感染工作顺利进行。
根据卫生部院感规定，制定了全年院感工作计划并组织实施，每月有小结，每季有总结。使我院院感工作有序开展，全年没有一例院感事件发生。
１、加强院内感染知识的培训。组织学习、考核了《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生》和《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和院感部颁六项标准以及甲流防治知识。举办了院内感染监测抽样操作培训。规范了监测抽样操作。
２、加强对消毒房的管理。建立消毒房工作制度和消毒登记本，规范记录。每周坚持到消毒房检查灭菌效果及登记工作，BD监测合格。定期对高压灭菌物品进行监测，抽样检测灭菌物品合格率100%。
３、开展和规范院内感染监测工作。重点对手术室和治疗室、换药室进行监测。每月定期对消毒灭菌物品、工作人员的手、空气等进行抽样监测，全年共抽样688份。其中：高压灭菌物品50份、化学消毒物品7份、物体表面28份、手术切口9份、空气培养146个房间（517个平养皿），合格率均为100%。工作人员手培养49份，洗手和消毒后均合格。消毒液检测36份的培养，合格率97%。检测全院紫外线灯管强度及使用中戊二醛浓度３次。
（五）认真执行医保政策，规范管理，为医保病人服好务。我院医保工作起步晚，但在**区医保中心的大力指导下，今年我院的医保工作取得了可喜成绩。2009年11月作为医保工作先进单位，接受了**区政协医保专项视察和调研。
1、认真执行医保政策。根据医保政策规定和协议指标，建立了《医疗保险综合考核评分标准》，医保办每周下科室进行一对一的指导，每月对临床各科室进行考核、评价、整改。
2、加强医护人员医保政策培训。每月组织一次医保政策学习，并多次请医保中心的领导来院举办医保政策讲座，让医保工作人员和医护人员快速掌握医保政策，满足了医保病人的需要。
3、及时公布医保信息，合理医治，保证医保病人的消费知情权，维护医保政策的严肃性。院内设置了医保宣传栏和投诉箱，公布了医保咨询电话、门诊和住院流程、医疗服务项目及药品的名称和价格。为病人提供了医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证了参保人员的消费知情权。严格执行因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药原则。在整个医疗活动中，无分解处方，串换药品、开大处方、人情方行为，无挂床治疗、冒名顶替、故意拖延住院时间、与患者共同套取医疗费用的现象发生。维护了医保政策的严肃性。
（六）加强医患沟通，建立和谐医患关系。
‚以病人为中心‛，为病人治好病服好务是我们的宗旨。一年来，我院坚持每周1次医患座谈会医疗卫生知识讲座，每月1次住院病人满意率问卷调查，了解病人的心声，及时整改病人提出的问题。为了提高医护人员的沟通意识和能力，举办了《医护人员礼仪》、《医患有效沟通》讲座和2次体验式培训---《重温病人求医路》。建立了‚无假日门诊‛，知道‛，‚不归我管‛，做到有问必答，问路必带，接诊必细，见难必帮。接待病人来访、投诉100人次，党员走访病人240人次，院病人回访电话2000人次。为病人提供了优质服务。建立了和谐、容洽的医患关系。
（七）注重人才培养，开展学术科研活动，不断开展新项目、新业务。
1、加强医护人员‚三基‛培训和继续教育。
（1）坚持把‚三基‛培训工作作为医教工作的重点来抓，制定了2009年‚三基‛培训计划。坚持每周1次医师‚三基‛培训。全年共组织医护人员培训、讲座64次。其中，医师培训、专题讲座45次，护士业务学习19次。护理理论考试9次、操作考试4次、全年集体操
作考试118人次。组织了为期3个月的骨科专科护理常规学习。对提高医护人员的业务能力取得了良好的效果。
（2）组织开展各种形式、多层次、多渠道的继续教育活动。一是邀请院外专家、教授来院讲学、查房带教。全年共邀请院外专家举办讲座9次，邀请全国著名手外科专家张咸中教授、西南医院骨科马树枝副教授手术示教9次。二是送出去进修培训。全年选派了4名骨干医师和护士到****医院、深圳****人民医院、全国‚小针刀‛培训班进修学习，护士长外出学习11人次，国内学习考察8人次。三是组织参加市、区级继续医学教育自学考试64人次，参加学历提升教育46人次。
（3）成功举办5、12护士节温馨静脉输液、卧位病人更换床单、手术室铺器械台‛操作表演赛。通过操作表演活动，规范了护理操作流程，提高护士技术操作水平。
3、开展学术科研活动，营造良好的学术氛围。
（1）积极开展学术交流活动。成功举办了‚***地区骨科学术交流会‛。承办了‚2009年度***区中医药学会理事会暨学术会年会‛。12月成功举办了2009年院内首届学术交流会，交流文章18篇，内容丰富，涉及内科、外科（骨科）、软伤科、护理、内科、检验、放射、药剂等专业。
（2）鼓励医护人员撰写学术论文和参加学术交流会。在省市级交流文章2篇，省级杂志发表论文1篇。参加国家级学术交流会1人次，省市级3人次，区级20余人次。通过参与一系列学术交流活动，使我院广大医务人员增长了知识，开拓了视野，增强了学术科研意识，为我院今后学术活动的开展起到了积极的推动作用。
4、充分发挥医疗技术和先进设备的优势，不断开发新项目、新业务。今年以来，我院成功开展了开放植骨治疗感染性胫骨骨缺损、锁骨外固定支架治疗锁骨感染、豌豆骨填充治疗腕月骨坏死、胸骨抓治疗胸骨骨折、肋骨环抱器治疗肋骨骨折、膝关节置换术、颈椎单开门减压术，腹外斜肌重建臀中肌术、温针疗法、乙肝两对半定量检验等
新项目、新业务13项，这些新项目、新业务的开展对拓展市场具有十分重要的意义。
5、尝试临床带教，获得成功。今年接受卫校实习护士9人，接受进修生1人，圆满地完成了各项教学任务。成功开展了我院有始以来的第一次带教工作。
（八）加强医院文化建设，提高员工的综合素质，营造和谐的医院环境。
1、宏扬‚提升生命质量，成就健康人生‛的医院核心价值观，开展丰富多彩的文娱活动。全年开展了‚三〃八节K歌大赛‛、‚欢歌笑语庆五〃四‛、‚庆七〃一经典诗歌诵读比赛‛、‚‘爱祖国、爱医院、爱我家’红歌大赛‛、‚国庆60周年文艺晚会‛和‚打糍粑迎中秋‛等文娱活动，宣传医院文化，丰富员工的业余文化生活，提高凝聚力。
2、举办人文知识讲座，提高员工的综合素质。全年组织《诗意与人生》、《阳光心态》、《中国画欣赏》、《弘扬先进文化，提高自身素质》人文知识讲座4次。新员工岗前培训2次。提高了员工的人文素养和综合素质。
3、关爱员工，不仅在政治上、业务上关心员工的成长，为员工搭建发展平台，还不断提高员工福利待遇。今年8月开展了全院员工免费健康体检活动，为全院128名员工进行了免费健康体检。9月为员工提供了免费午餐。12月动工兴建的综合办公大楼，建造了80套员工住房，解决员工住房问题。夏天发放了清凉饮料，春节、中秋发放了过节物资物品。不断提高了员工福利待遇。
（九）充分发挥党组织的政治核心作用，重视群团工作。
1、开展了创建市级‚‘两新’ 组织党建工作示范单位‛活动。今年初，我院党支部在连续两年保持区级‚两新‛组织党建工作示范单位的基础上，开展了创建市级‚‘两新’组织党建工作示范单位‛活动，并通过了重庆市委‚两新‛工委的检查验收。**市委‚两新‛工委研究室***主任在检查验收时对我院党建工作的评价是：‚两新‛
党建工作这边风景很好！一是各级党组织高度重视，二是医院发展势头强劲，三是业主支持、认识到位，四是党建特色突出。
2、开展了‚学习实践科学发展观‛活动。今年5月1日《***报》报道了我院党支部书记***学习科学发展观心得体会—《用发展的眼光看待****医院》，在社会上引起了强烈反响，同时也使学习活动提前升温。9月底医院正式开展学习活动后，党员为主，全员参与，以‚促进科学发展，构建和谐放心医院‛为活动主题，以‚推动医院上档升级‛为载体，除学习规定篇目外，还主办专栏2期，书写学习心得11篇，每个党员都有读书笔记，并通过医院网站、OA系统组织全院员工学习科学发展观。11月4日***书记代表我院党支部作为学习实践科学发展观先进单位在全区转段工作会上发言。11月党支部召开了转段动员会。并组织全体党员、入党积极分了和骨干医护人员到大顺红色教育基地参观，缅怀革命先烈，感受先烈们坚贞不屈的革命精神和坚定不移的共产党信念。随后还参观了**博物馆。12月召开了党支部民主生活会。我院第二阶段学习科学发展观活动工作已基本结束。全年共发展新党员2名，入党积极分子8人
3、加强群团组织建设。今年5月成立了团总支，建立健全了群团组织。同时加强了工会基层组织建设，建立健全了各工会小组。
（十）热心公益事业，回报社会。
1、利用医院先进的矫形、康复医疗技术，为残疾朋友提供矫形、康复治疗，让残疾朋友们恢复功能，回归社会。医院被命名为**市**区肢体残疾人康复医院后，承担了肢体残疾朋友的矫形、康复责任，并为前来治疗的残疾朋友减免费用。两次共为116名残疾儿童进行了术前筛查体检，目前已有14名残疾儿童在我院成功进行了矫形手术，现正在康复中。10月18日《***报》对此作了专题报道。
2、伸出援手，帮助贫困弱势人群。今年，我院为帮助贫困弱势人群，共计捐款和减免医疗费10万元。其中，为**残疾人基金会捐款3万元，为贫困弱势病人减免医药费5万元，向**镇贫困人群发放医疗救助卡2万元。到**各乡镇、城区义诊31场次，发放卫生宣教资料3
万余份，免费发放药品285瓶（盒），医护人员参加义诊200人次，义诊受众3000余人次。
二．今后努力方向
2010年，我院将在**区卫生局的领导下，总结2009年工作中的经验，整改存在的问题，以‚夯实基础，创建三级医院‛为奋斗目标。以开展新业务、新项目为发展根本，围绕三级医院标准，找出差距，制定措施，落实整改，规范管理，实现创建三级医院的目标任务。
以上是我院2009年工作总结，请区卫生局批评指正。
二Ο一Ο年一月十一日
主题词：2009年度 工作 总结
医院办公室印 2010年1月11日
（共印5份）
