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****市中医医院
2010年医院管理年活动工作总结
为贯彻落实国家中医药管理局‚以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题‛的中医医院管理年活动精神，根据市卫生局的统一部署和要求，我院2010年3月全面启动‚以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题‛、以创建‚二甲中医院‛活动为载体的‚医院管理年‛活动，在院党支部的正确领导下，通过全院广大干部职工的共同努力，创建活动取得了阶段性成果。现将活动情况总结汇报如下：
一、精心组织，周密安排，加强宣传
开展‚中医医院管理年‛活动，是通过加强医院管理，提高医疗质量和服务水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，着力解决群众‚看病难‛、‚看病贵‛等热点、难点问题，具有非常重要的现实意义。院党政领导班子对此高度重视，把‚中医医院管理年‛活动作为今年的头等大事来抓。
1、专门成立了以院长---同志任组长，其他院领导为成员的‚中医医院管理年‛活动领导小组。下设活动办公室，职能科室科主任及护士长负责活动的组织协调工作。从组织机构和人员配备上确保了‚医院管理年‛活动的顺利开展。
2、把 ‚中医医院管理年‛活动列入党政领导班子重要议事日程，除召开全体职工参加的动员大会外，院长办公会
讨论研究‚医院管理年‛工作5次，‚医院管理年‛领导小组、活动办专题会议3次，并多次在院周会、科主任例会、护士长例会上传达布置相关工作，使‚医院管理年‛活动逢会必讲，全院职工对‚医院管理年‛活动的思想认识明显提高。
3、院活动办在认真总结去年创建工作经验的基础上，结合自身实际，制定了医院开展‚中医医院管理年‛活动实施方案，明确了目标任务和时间步骤。为确保活动不流于形式，不走过场，还将卫生部《医院管理年手册》和《金昌市中医院创建‚二甲中医院‛建设活动标准》中的考评指标层层分解，把任务落实到责任科室和责任人。医院先后进行了两次自查、自纠，并逐条提出了整改意见。同时按党政领导分工负责制的原则，对考核标准中的每一项内容都明确了分管领导的责任，严格把好责任关，为活动的扎实推进打下了坚实的基础。
4、活动开展以来，院活动办就把上级会议精神、重要领导讲话和相关的医疗卫生法律、法规作为学习资料下发到院属各科室组织职工学习、掌握。同时活动办还广泛而深入地宣传教育，使广大职工进一步明确了活动的目的、意义和要求，有效地激发了他们参与活动的热情和内在动力，参与活动的责任感和积极性普遍增强。
二、重点工作
（一）发挥中医药特色优势的措施
1、在医院中长期发展规划中，体现以‚中医为主‛的发展方向，具有明确的发展目标。
2、在医院年度工作计划中，明确发挥中医药特色优势的具体措施，并有落实。
3、结合卫生局出台的中医院‚以奖代补‛政策，建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室目标管理中，将发挥中医药特色优势作为重要考核指标。
4.积极开展中医对口支援工作，并制定了鼓励措施。医院与双湾镇卫生院签订对口支援协议书，开展中医适宜技术推广、人员交流等对口帮扶工作。
（二）人员配备及培训
1、优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例达到93%；中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达到60%；护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例达到100%。每个临床科室执业医师中至少有90%中医类别执业医师。
2、根据中医医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员，领导班子中中医药专业技术人员的比例为100%。医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人都经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。
3、临床科室负责人中具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例达到79%。医院的临床科室负责人中，全部具备中级以上中医专业技术职务任职资格。
4.在医院中长期规划中制定了中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。积极开展中医药知识和技能培训，每月进行考核。
5.通过举办各种培训班、三基竞赛、岗位技术练兵等形式，努力提高人员素质，为全院医院管理年活动开展奠定了基础。通过培训学习，进一步提高了医务人员对认真执行医疗安全22项核心制度、提高医疗服务质量、加强医患沟通的认识，强化了质量意识和医疗风险防范意识，提高了防范和处置医疗纠纷的能力。
6.营造良好执业环境，构建和谐医患关系。一是积极开展平安医院建设活动。与社区社会治安综合治理委员会、区公安局、市民政局等联合开展了《以‚关爱生命、强化服务、防范纠纷、构建和谐‛为主题的平安医院专项活动》，深入扎实开展医疗安全管理，重点加强医疗行为规范、规章制度落实、基础质量提高和医务人员责任心教育，就当前医疗纠纷的特点、结合今年全国几例典型的医疗纠纷及目前医
疗质量存在的问题进行了分析总结，进一步推动了平安医院建设工作，平安医院建设取得了初步成效。二是推行医患沟通制度。对医患沟通时间、内容、技巧都做了明确要求：要求接诊医师和住院病人沟通要在病人入院后8小时内完成和急诊病人或家属的沟通必须在病人入院后2小时内完成，并按规定的形式和要求将沟通情况记入病历中，医务人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者病情及预后、某些治疗可能引起的后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等。通过通过推行医患沟通制使患者和家属在就医过程中达到‚三明白‛（病情明白、治疗措施明白、治疗费用明白）。
（三）临床科室建设
1、按照中医院‚二甲标准‛有关规定，合理设置临床科室。
2、临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的有关规定。
3.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，门诊、病房、急诊的设置、设施符合要求，学术及学科带头人、护士长达到相关要求、上级医师按规定正确指导下级医师进行中医药诊治工作，并及时开展病例讨论，提高中医诊
治急危重症、疑难病的水平。三级医师继续教育合格率达100%。
4.制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
5.严格执行《中医病历书写基本规范》和《中成药临床应用指导原则》，中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
6.中医类别执业医师能够熟练掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。
7.按照有关要求，合理配置了中医诊疗设备，并能够正常使用。
8.开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。
9.院内有中药协定处方10余种并积极使用；门诊处方中，中药处方比例为65%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例达到50%以上。
10.成立院感科，强化医院感染管理、维护群众身体健康。一是认真贯彻卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医院感染管理办法》，举办了有关院内感染预防、控制措施等方面知识的培训。二是强化手卫生工作。将手卫生操
作纳入了医院管理年医务人员考核内容之一。三是加强重科室医院感染管理。四是切实做好医疗废物处置工作。
（四）重点专科建设
1.制定并实施了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点科室，如泌尿结石科和风湿骨病科具有明显的中医药特色优势。
2.有本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，并对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
3.按照有关规定，在临床诊疗活动中开展中医诊疗方案和中医临床路径应用推广工作。
4.重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。今年通过长短期培训专科人员4人。
（五）中药药事管理
1、中药房设置基本达到《医院中药房基本标准》。设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。环境卫生及通风良好。中药房中有主管中药师一名。中药饮片质量验收符合相关规定。
2、严格执行《医院中药饮片管理规范》。所有药品一律实行统一招标采购，进货渠道符合相关规定。
3、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。煎药室符合相关规定，并与去年购进了一台真空压力煎药机，基本满足临床需要。
4、严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。
5.加强医院药事管理、提高合理用药水平。认真贯彻《卫生部处方管理办法》，加强处方规范化管理，积极开展处方点评工作。
（六）中医护理
1.参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》积极开展了中医护理工作。制定护理人员中医培训计划，并认真落实，积极开展中医护理技术操作以及中医特色护理质量评价工作。
2．执行《中医护理常规技能操作规程》，积极开展辨证施护。
3.护士基本掌握了本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
（七）中医药文化建设
1、贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及相关文件要求。
2、医院充分体现中医药文化建设，通过多方筹集资金，对医院的外部面貌及门诊、病房进行了全面装修。
3、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。在医院的门诊大厅及走廊布置了30多块带有中医文化特色的宣传牌匾。
4、医院建筑风格、内部装饰、医院标识等医院环境形象体系建设基本体现了中医药文化。
（八）中医预防保健服务
1.医院制定了发展中医预防保健服务的工作计划及措施。
2.按照有关规定，积极开展中医‚治未病‛工作（1）我院自2006年在临床上对所接诊的亚健康状态‚患者‛就进行了研究。通过运用中医‚治未病‛理论来指导临床中医药治疗，以整体观念及因人，因时，因地制宜来开展辨证论治，初步探索出了一套较为完善的辩证施治模式。（2）2008年我院科研小组申报的‚中医‘治未病’理论与心理、膳食护理在亚健康人群中的作用研究‛科研项目正式立项，并与2008年12月底通过了市科技局组织的专家鉴定验收。2009年获得市级科技进步二等奖。
（3）人员配备满足‚治未病‛服务功能的需要，设置了健康咨询室，为社区居民提供便捷、优质、免费的健康咨询服务。
（4）积极应用中医预防保健技术，如针灸、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等。
（九）我院发挥中医药方面的特色优势
1、加强专科专病建设，中医药优势明显。
（1）我院市级重点专科风湿骨病科就是以中医内服、外治为基础，其中外敷中药就有协定处方8个。结合针灸、按摩、拔火罐、局部艾灸、刮痧、药浴、足浴、牵引及理疗，临床上采用了6项新技术、新方法取得了十分满意的效果。
（2）我院泌尿结石科是省级重点中医专科，根据中医‚阳化气、阴成形‛理论，科内有排石协定处方5个，采用中医药‚五步排石法‛及‚三联针‛穴位注射治疗泌尿系结石，结合碎石机排石，在临床上疗效满意。
2、引进纯中药制剂作为显影剂在B超检查中，对空腔脏器‚胃‛进行检查，图像清晰，临床诊断准确率达到92%。而且费用低廉，易于患者接受。
3、中医药在突发公共卫生事件中发挥了积极作用。2009年我院在甲型H1N1流感爆发中，积极运用中医、中药对全市三所中小学进行了预防及投药工作，先后投放预防性中药5000多付，治疗性中药4000多付，为政府及时提供科学决策，奠定了基础。
三、存在的主要问题
尽管我院在医院管理年活动取得了一定成效，但仍存在着一些问题和不足：一是部分人员对医院管理年活动的认识不到位，重视不够，存在松懈思想。二是院科两级质量管理
体系不健全或虽有组织但履行职责不力。三是医院各项工作制度特别是医疗安全各项核心制度有待于进一步健全、完善和落实；四是缺乏有效的评审和考核制度。五是管理干部队伍不稳，缺乏必要的培训。六是急诊急救‚绿色通道‛不畅通。七是人才缺乏仍是制约医院提高医疗服务质量的突出矛盾。
四、下一步工作重点
加强医院管理是一项长期的、坚持不懈的重点工作，今后，我院将巩固成果、持续推进医疗质量工作，把医院管理年活动引向深入。针对存在的问题，重点做好以下几方面工作：
（一）紧紧围绕‚以病人为中心，以提高医疗服务质量‛这个主题，切实抓好医院各项法律法规和工作制度的落实。重点抓好各项法律法规和医疗服务质量和医疗安全核心制度的落实。进一步建立健全医疗质量和医疗安全的核心工作制度，加强对医务人员监督检查，确保各项法律法规、医疗质量和医疗安全核心工作制度的有效落实。
（二）以加强医疗文书书写为重点，切实做好病历书写和管理制度的落实，提高医疗质量。按照卫生部《病历书写基本规范》要求，加强对住院病历书写的监督检查和评价工作，切实履行院、科两级病案质量管理组织职责，从基础抓
好病案的书写质量，提高病案书写的水平，保证医疗活动的基础质量、环节质量和终末质量。
（三）抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高医院合理用药水平，认真开展处方点评工作。进一步加强抗菌药物临床应用的管理，认真落实《指导原则》中提出的具体要求；加强临床药师素质的培养，提高临床药师技术水平；建立和完善本机构基本药物处方集和目录，提高医务人员的合理用药水平，减轻患者就医负担。
（四）抓好医院感染控制各项工作，提高医院感染控制水平。认真贯彻落实《医院感染管理办法》要求，建立健全医院感染监测网络，加强医院感染控制工作管理，做好前瞻性调查和目标性监测，有效预防和控制医院感染，为提高医疗服务质量提供强有力的保障。
（五）进一步转变服务理念，加强医院内涵建设，提高管理队伍的管理能力和水平。进一步转变医院管理者的发展思路和服务理念，端正办院方向，从注重外延和硬件发展，转向充实内涵，加强医院思想道德建设、人员素质建设、文化建设和学科建设上来，用科学的发展思路、先进的管理理念、忠诚的服务精神和人道的服务文化，改善服务质量，提高服务水平。一是强化医院院长的责任，提高院长的政治素质和管理能力，使院长把主要精力放在加强和改善医院管
理、维护公益性质上来，减少专业技术性服务，同时，加强和培养专业化医院管理干部，为医院管理工作提供强有力的支持。二是加强医院文化建设，提高医院的整体服务能力。三是加强重点学科建设，提高医院技术水平。
（六）进一步加强急诊能力建设。健全急诊科或急诊抢救室，畅通医疗急救绿色通道，并通过组织培训、开展岗位练兵等多种形式，努力提高医务人员急诊急救技能，切实提高急诊能力和急救水平。
2011年5月 28日
