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2016年3月护理安全（不良）事件总结
2016年3月份共上报不良事件13例，属于护理不良事件11例，不属于护理不良事件2例。
一、具体情况如下：
（一）按类别分：
1、基础护理事件：跌倒2例，导管脱落2例，坠床1例，用药错误1例、压疮1例。
2、其他事件：信息传输不畅2例、其他非上列之异常事件1例。
3、意外事件：自杀1例
（二）按等级分：
Ⅰ级事件：1例；Ⅱ级事件：2例；Ⅲ级事件：7例；Ⅳ级事件：1例；
（三）按年龄分： ＜14岁：1人 14-50岁：2人 ＞50岁：8人
二、从以上分类可以得出：
1、按类别分发生频率较多的事件为：跌倒事件和导管脱落事件。
2、按等级分发生频率较多的事件为：Ⅲ级事件：7例.3、按年龄分发生频率较多的事件为：＞50岁人群：8人
三、原因分析：
（一）制度、流程方面：
1、核心制度重视不足、落实不到位。
2、未能严格遵循各项护理工作流程，尤其关键环节的落实关注度不够。
（二）监管方面：
1、护士长督导、监管不到位，护理人员对重点患者安全及体验关注度不够。
2、科室重倡导轻落实。
（三）认知方面：
1、护理人员专业知识缺乏，不熟悉相关疾病、技术、治疗的目的、方法及护理要点。
2、科室不重视环境管理，护理人员宣教不到位。
（四）措施落实不到位：
1、科室缺乏细节方面的管理、落实。导致事件屡次发生。
2、护理人员巡视不到位，未能及时发现安全隐患。
（五）沟通不到位：
缺乏护士与医疗、医技沟通，导致之间配合不到位、某些特殊信息不能传递，在患者方面医疗缺位。
四：整改措施：
1、护士长加强对护理人员的检查督导，提高护理人员对重点患者安全的重视。并制定切
