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2014年质量控制部工作总结
质控部在院领导及全面质量控制委员会全体成员共同努力下，根据我院2014年工作要点及年初质控部工作计划，结合实际工作情况，现将全面质量管理工作总结评价如下：
一、按照年初计划完成情况逐项总结：
1、改进明显的项目：质控部以职能部门的身份督促各质控组完成各部门日常工作的督查作用，尤其协助药事管理委员会、感控管理组、医保管理组、门诊管理组、医疗管理组、设备网络管理组完成日常质控工作，完成质控细则的修订和完善；各质控组均能按照PDCA循环法推进各项质量管理工作；接受内蒙古医疗机构质量与安全检查，在科室质量管理、合理检查、抗菌素合理使用、健康指导及遵守法律法规、医保政策执行方面进一步提高；2014年4月按照计划修订了内蒙古林业总医院质量管理奖励细则，已下发各科室；每月通报表及时下发，内容明显较前几年增多，未发现明显错误。
2、改进较差的项目：合理用药尤其是化疗药物及其辅助用药；科室交叉质控记录，质控部于年初印发科室质量管理交叉监督登记薄，大部分科室没有记录，但经常接到可是或部门口头投诉；临床、医技科室综合目标考核执行差，可是针对质量问题分析少；单病种质量控制和临床路径执行差，于11月20日下发新的临床路径管理办法。
3医疗组共计扣罚：1152人次、科室44次，医保共计扣罚 55人次；护理组共计扣罚 306人次；感染管理组共计扣罚：5人次；服务质量组共计扣罚 167人次,截止11月累计扣罚金额150000元。质量检查情况总结
2014年1-11月份质控部重点监控以下四个方面：
一、严抓病历质量，保障医疗安全
1、严格执行病历书写规范在以下几方面重点检查：
①病历中不得模仿或替代他人签名。②病历要求完整，不得缺页、破损。③突出大型检查及病情变化的病程分析。④围手术期病人术前检查、知情同意、术前小结的记录、手术记录、术后首次上级医师记录、三方核查及手术切口标示问题⑤内科病历主要以病情变化分析、三级医师查房记录、规范诊疗等方面重点检查。
2、注重病历书写时效性
经过11个月不定期检查，以说服教育与扣罚奖金并举的原则，能够完成首诊负责制，做到首次病程8小时内完成，住院病历24小时完成，急诊手术术前完成，杜绝了术后病人无病历，危重病人抢救后空白病历的现象。
3、加强见习医师执行医疗活动的管理
通过不定期检查，将查出问题及时与科主任反馈，科主任、上级医师的积极配合，消除了以往见习医师书写病历无人签字或签字不及时的问题。
4、强化科室质量管理，杜绝隐患发生
强调科室管理主要包含的三部分技术管理、制度管理和持续改进。技术管理的重点是病历质量管理，病历作为科室质量控制重要的一环，完善科内二级质控网络结构，层层把关，突出科主任、护士长管理责任制，强化质量意识、责任意识、标准意识，并将个人自查、科室和质量控制部抽查三者有机地结合，各负其责，严格把关，保证病历质量，做到了科室质量管理日常记录、月分析记录、整改措施较上年明显改善。
6、严把终末病历质量关，做到不合格病历不归档
质控部联合医务部监督终末病历的评审工作，在临床人员紧张的情况下，每月抽调高年资副主任医师评审本月终末病历，将不合格病历纳入质控，同时对不合格未复印的病历通知主管医师限期整改，对终末病历检查发现首页填写不全、病历排序凌乱、病历缺页的现象，在病历扣罚达102人次，制定科室终末病历考核标准，要求按照终末病历检查反馈单认真填写等。
7、加强临床路径管理，做到规范诊疗
在全院22个开展临床路径的科室，病种入径比例≤20%且入组人数小于15人次科室纳入质控,扣罚科室42次，指导科室继续对临床路径工作重视，不断开展对临床路径探讨。
8、强化合理用血，力争规范用血
2014年1-11月对临床科室输血工作和输血病历进行检查，对主要存在问题：（1）《输血治疗同意书》内容填写不全。（2）患者多次输血，并未每次进行评估。（3）病历中无输血病程记录（要求合格率为100%）。（4）手术与麻醉记录中用血量不符；手术、麻醉记录中用血量与实际用血量不符；患者术前血红蛋白正常，术中超失血量用血，效果分析评价：提高学习培训，输血存在问题逐渐减少，在输血管理扣罚46人次。
二、强化核心制度的落实 重点检查临床各科室交接班制度、上级医师查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、首诊负责制，医患沟通制度、临床用血管理、手术安全核查、风险评估、切口标识制度，住院患者评估制度、危急值报告及处理制度，非计划再手术、30天再住院及超过30天评估制度等，按照三级医院评审细则逐项检查。
三、关注患者安全、落实患者安全目标
医疗质量是医院的生命和发展之本，提高医疗质量是医院管理的永恒主题，建立健全三级质控体系，做到层层落实，层层把关，层层负责。由医疗质量管理组检查全院各科室核心制度落实情况及三级医院软件的书写情况，以促进医疗质量再上新台阶。紧紧围绕“以病人为中心，以患者安全为主题”的活动模式，采取以下措施：
1、严格执行查对制度，对手术病人、昏迷病人、无自主能力的病人佩带腕带，腕带上标明姓名、性别、年龄、诊断，以保证操作执行时的安全。
2、提高病房与门诊病人的安全性，做到门诊看病有病历本，手术有知情同意书，病房患者有医患谈话记录，做到入院2小时与患者沟通告知初步诊断、治疗方案及需要完善的检查。3日后沟通告知患者明确诊断，若诊断不明可考虑全院会诊及下一步治疗方案。住院中期与患者沟通告知患者疾病发生、发展及转归情况。出院时沟通告知患者出院后注意事项及具体复查时间等。
3、严防住院患者意外事故发生，在院内较滑地面铺上地毯、摆放醒目告知牌，并制定伤情认定制度和抢救程序。
四、感染控制管理 ：（1）传染病与医院感染登记不规范；医院感染管理小组记录不及时，传染病登记本记录项目不全；（2）手卫生、消毒隔离技术规范执行（3）、医院感染控制、传染病防范.五、护理质量管理 ：认真执行内蒙古林业总医院护理质量控制标准及优质护理示范工程的实施，持续改进护理工作质量，护理扣罚306人次。
六、服务管理：对不遵守劳动纪律如上班迟到、未按时开诊，沟通不畅等扣罚170人次.七、完善管理制度
修订临床路径管理制度及质控细则、2014年医疗质量与安全质控奖励办法（试行）、科室间交叉质量监督登记薄。
持续改进
2015年将在以下几方面努力:
一、严抓病历质量
在及时病历书写的基础上，加大病历内容的质控力度，争取做到诊断有依据，治疗有原则，用药合理规范。
二、严格执行单病种病例质量考核原则
对单病种病例做到严格按照指南治疗，应做的检查及时、合理，不夸大及做不必要的检查。
三、严查核心制度的落实情况
不仅做到医生能知晓，还要做到通过了解患者核实医生执行情况。
四、严查合理用药、合理用血
特殊药品、化疗药品、临床用血达到三级医院评审标准。
五、医疗缺陷监控与安全把关
1.对医疗不安全事件必须时时处处进行缺陷监控，加强医疗安全把关，以防患于未然。
2.建立健全各级医护人员自下而上对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。
六、重点病人医疗管理
强调重点病人重点管理
七、不安全因素检查消除措施
通过每月的医疗质量安全大检查，对科室设备、流程、各种记录等进行评价，讨论过去差错及事故的前因后果，不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。
八、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署
对夜班、节假日及见习医师单独值班等医疗不安全事件加强防范。对新开展业务健全审批制度，科主任负责质量关，执行常规手术严格执行手术分级制度。
九、督促各职能部门完成三级医院评审项目要求的职能部门监督作用 根据三级医院评审细则要求逐条落实职能部门的监督功能，并且记录齐全。
十、2014年未完成的计划项目，将在明年重点完成。
质量控制部 2014-12-17
