六月份消化内科检查情况小结 2由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“消化内科出科小结完整”。
六月份消化内科医疗质量检查情况
六月份医务科对消化内科的医疗相关制度通过归档病历进行了检查，检查中发现了如下问题，请结合本科工作实际进行及时改进，并将整改结果报医务科：
一、临床医生对病历书写的态度不认真，给人医学文书书写不严谨、不认真、敷衍的感觉，如：
1、病案号的患者，女、1951年7月10日生；病案号的女性患者，身份证号，在常规体格检查的描述中均出现“胸部乳房正常，男性乳房，双侧对称”的文字。
2、还有患者刘粉桃的首次病程记录中“
一、病例特点：老年女性
58岁，在接下来的三、诊断依据中：患者女性，59岁”且这些描述在一页纸上。
3、患者、女，联系人、女，关系为父女，推断应为母女。
4、患者，入院时间为2013年5月20日8：53分，在出院记录中的记录时间为“2012年01月01日”，在入院记录中病历完成时间为“2013年5月10日10时05分”。
二、三级医师查房制度落实不严格
患者6月4日11：27分入院，主治医师6月8日才查的房，患者5月22日入院主治医师查房时间为5月26日10：00，均没有按三级医师查房主治医师在患者入院48小时内完成第一次查房的要求落实。
三、查对制度落实不到位
患者，男，回族，身份证号：，1、5月20日输血4U，不良反应回报单中记录为2U；
2、5月22日10：40分输血2U，不良反应回报单为发血时间5月21日，红细胞悬液为4U；
3、5月23日16：23分输血记录单为血量1.5U，发血时间5月23日15时03分病历记录中输入血浆为400ml,不良反应回报单为红细胞悬液2U，临时医嘱：“5月23日16：11分熊蕾悬浮红细胞1.5U静脉滴注立即，16：18分周洁执行。”输血不良反应回报单应该是回报输血科，不应存留于病历中。
四、转科制度不落实
患者，女，身份证号，病案号
门诊诊断：2型糖尿病，出院诊断为：高血压病3级（极度危组），其他诊断：腔隙性脑梗死，2型糖尿病，急性泌尿系感染。此病人是否应该收治于消化内科，还是应转科治疗？
五、会诊制度执行不到位
患者岁，病案号，临时医嘱6月8日9：09 院际会诊（主任医师）、6月15日院内会诊（主任医师），在病程记录中没有任何体现会诊情况的记录，病历中也没有会诊记录单。
医务科
二O一三年七月十六日
