反欺诈行动自查报告（精选6篇）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“反欺诈案件自查总结”。
第1篇：医疗保险反欺诈专项行动方案
2016医疗保险反欺诈专项行动方案
为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。
一、工作目标
通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。
二、重点任务
（一）全面复查窗口报销的大额票据。对2016年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。
（二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。
（四）核查部分参保人员。对2016年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
（五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集整理有关违规违法案件线索。
三、实施步骤
本次专项整治行动从2016年7月起至2016年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。
第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对2016年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。第三阶段：整治处理（8月至10月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门做好组织协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震慑。第四阶段：规范完善（11月至12月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。
四、具体要求
（一）加强组织领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。
（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案组织实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行立案侦查和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。卫生部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。
（三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛关注。对群众举报反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同关注医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。
专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。
第2篇：反保险欺诈信息报告
XX年度XX中心支公司反保险欺诈信息
报告
XX年XX中心支公司在上级公司的正确领导下，严格履行反保险欺诈义务，提高公司员工和营销员的防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，有效防范和化解风险，结合本公司实际情况，现将XX年反保险欺诈工作总结报告如下：
一、领导重视，认真部署。
公司领导立即召开中层干部会议，充分认识反保险欺诈培训活动的重要性，并结合实际，成立XX反保险欺诈领导小组。组长由中支负责人担任，领导小组成员包括各管理部门负责人。采取多种形式，宣传反保险欺诈。
（一）宣传培训
（二）通过悬挂宣传海报，扩大宣传面。
（三）、设电脑屏保界面，创建良好的反保险欺诈工作氛围，树立“反保险欺诈工作人人有责”理念。
二、实务操作中发现的欺诈风险
保险骗赔现象层出不穷，增加了保险公司的经营风险XX年度在本级机构实际操作中并无别存在故意制造损失，故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故的。
三、年度本级机构与反保险欺诈相关的自查情况 今年以来，XX中支不断加大对销售误导管理，中支下半年反保险欺诈领导小组专门组织骨干开展了销售误导、理赔自查自纠工作，加强反保险欺诈工作是深入贯彻落实“抓服务、严监管、防风险、促发展”的保险监管基本思路的得到落实。
四、年度内XX中支没有发现反保险欺诈相关的案件情况。
五、年度内本级及所辖机构反保险欺诈工作中好的做法、经验等；
保险欺诈的防治是一项系统工程，不仅要从保险公司内部着手加以控制，还需要外界各方面的努力，为防治保险欺诈提供一个良好的环境。
六、下一年度中心支公司的反保险欺诈工作计划；
（一）、完善组织体系。明确反欺诈工作责任部门；
（二）、建立制度机制。
2014年度XX中支不断加强反保险欺诈工作，重视反欺诈宣传教育不但有利于保护保险消费者利益，而且提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。
第3篇：**区开展社会保险反欺诈反冒领百日行动工作总结
为了加强我市社会保险反欺诈反冒领工作力度，维护社会保险基金安全，按照市劳动保障局的统一部署，我区于2010年3月1日至2010年6月15日开展了社会保险反欺诈反冒领百日行动。在百日行动期间，我办事处紧密结合本区实际，认真按照市劳动保障局的工作要求，积极开展各险种反欺诈反冒领调查工作，并及时处理和纠正了一批冒领和欺诈行为，切
实维护了我区基金安全。
一、我区开展社会保险反欺诈反冒领“百日行动”的基本情况
目前，我办事处工作组人员已按市劳动保障局要求提前完成核查任务：对没有通过养老保险待遇资格年审的人员核查率达100%；对通过养老保险待遇资格年审的人员核查2302人，核查率为42%；对领取失业金的人员核查424人，核查率为31%；对工伤治疗及享受工伤待遇人员核查38人，核查率为41%；享受生育待遇的人员86人，核查率为40%。现我办事处已清查出:
1．冒领养老金行为3宗，冒领养老金共18256.37元，追回的资金返还养老基金账户，其中一宗由**区劳动监察大队依法处理。
2．欺诈失业保险金案例1宗，追回失业保险金2140元，已返还失业金账户；查实有3个单位返聘失业职工306人，已全部停发失业金；查实利用欺骗手段逃避公益性求职和培训24人，已全部停发失业金；查实有33名失业人员享受再就业优惠政策减免税，已全部停发失业金；查实匿名信投诉有5人，这些人仍在单位上班但继续领取失业金，现已全部停发失业金。
3．欺诈生育保险金案例1宗，冒领生育保险金3344元，查处冒领的生育金正办理返还生育基金账户手续。
二、主要好的做法及特点
（一）领导重视，层层抓落实
市劳动保障局3月8日召开全市社会保险反欺诈反冒领百日行动动员会后，我办事处领导迅速行动，3月9日及时向**区政府分管副区长及区劳动保障局领导汇报了这次社会保险反欺诈反冒领百日行动的会议精神，并得到了局领导的支持，即日成立以劳动保障局分管副局长为组长，社保、医保办事处主任为副组长的社会保险反欺诈反冒领百日行动工作领导小组，并制定了《**区社会保险反欺诈反冒领百日行动工作方案》。同时及时召开社保办事处工作人员会议，迅速传达市劳动保障局社会保险反欺诈反冒领百日行动动员会精神，成立了以社保办事处主任为组长，社保办事处各业务股长为成员的社会保险反欺诈反冒领百日行动工作组，层层落实工作措施，落实各项工作任务。
（二）认真做好宣传、举报工作
从3月9日起连续7天利用广播电视等新闻媒体对该项项活动进行大力宣传，在我区主要街道悬挂社会保险反欺诈反冒领宣传横额12条，并在我办事处大门及业务大厅内悬挂横额及张贴宣传标语，同时社保办事处开设一部举报热线电话：**，设立举报信箱，方便公众举报有关社会保险欺诈、冒领行为，并对群众举报的案件认真做好记录，并派专人跟踪落实。
（三）结合实际，积极开展各险种反欺诈反冒领核查工作
我办事处根据各险种的业务特点,从4月起由我办事处领导带队，抽调养老、失业、工伤生育、保险关系股长组成专门的社保反欺诈反冒领工作组采用排查、重点稽查的方法开展核查工作：
1、排查：各险种负责人对本险种参保及待遇发放情况分阶段分步骤进行一次排查，收集欺诈、冒领社会保险待遇行为的线索，同时由于这次反欺诈反冒领行动规模较大,需核查人数较多,为确保些次行动的顺利开展,我办事处从大系统、大单位着手调查，对需核查单位发放清查通知，要求各清查单位在我办事处工作人员到单位核查前，先进行自查，自查内容包括对本单位长期领取养老保险待遇的退休人员生存状况进行全面自查；对本单位使用失业人员或反聘失业职工情况、本单位使用享受再就业优惠政策及社会保险补贴政策职工的情况进行自查；对本单位领取长期残疾退休金的被保险人及领取长期生活补助的供养直系亲属、配偶和领取工伤、伤残津贴的人员进行清查核实。对其中发现可疑的现象记录下来，填写《社会保险反欺诈反冒领工作记录表》，交我办事处。
2、重点稽查：针对可疑现象（包括未按规定提供生存证明的享受社保待遇的人员）和被举报投诉的单位和个人，进行重点检查。我办事处工作组人员一方面通过所在居委、派出所调查取证，另一方面工作组人员深人各单位、当事人家中调查，详细了解记录案件要素，做好细致的核查取证工作，并填写《社会保险反欺诈反冒领问题记录》，《社会保险反欺诈反冒领调查笔录》。稽查结束后，当场填写《社会保险反欺诈反冒领稽查情况认定书》，并签名、印手指模。对基本事实清楚、证据明显的案件进行处理，下达《社会保险反欺诈反冒领整改指令书》，限期整改。对不配合、不具备领取资格的单位及个人，我们停发其社会保险相关待遇，追回冒领社保金并返还社保基金账户。对证据确凿、拒不改正的欺诈冒领行为，按有关规定提请劳动监察部门依法处罚。
（四）加强部门之间的沟通、协调
为确保我区社会保险反欺诈、反冒领“百日行动”顺利开展，我办事处主动加强与地税、公安、工商、街道居委会、民政等有关部门的密切联系，争取各相关部门对我区社会保险反欺诈、反冒领“百日行动”的大力支持，充分发挥职能作用和行业优势，为我们开展核查工作提供帮助。在大家的共同努力下，我办事处提前完成了我区社会保
险反欺诈、反冒领“百日行动”工作任务。
三、存在的主要问题
1．从5月起，我区失业保险申领资格验证已按市劳动保障局要求采用采集指模验证，现因有一小部门身患特殊疾病（如：精神病、身体残疾）的失业人员因身体的原因不能来采集指纹验证，对该类人群该如何处理，需要与市劳动保障局进一步衔接。
2．隐性就业人员核查难度大。虽然我们采取很多措施对申领失业金的隐性就业人员进行核查，但效果不明显，每月对申领失业金人员进行验证时，对于隐性就业人员很难界定。
3．目前我办事处按市劳动保障局要求，将于6月份启动领取养老金的离退休人员指纹验证，由于离退休人群比较特殊，有身患重病的（如：瘫痪）、有出国（境）定居的，对这些特殊人群，如何处理，也需要与市劳动保障局进一步衔接。
四、下一步工作计划
(来源：好范文 http://www.daodoc.com/）1．继续加大反欺诈反冒领工作的宣传力度，在社会上形成良好的舆论氛围。
2．进一步完善内部控制制度，建立健全社会保险反欺诈反冒领长效机制。
3．进一步完善日常审核制度，严把审核关，堵塞冒领黑洞和各种欺诈行为，确保基金不流失。
4．继续加强与地税、公安、街道居委、民政等有关部门沟通，争取他们对反欺诈反冒领社保金工作的更大支持，并充分发挥劳动保障监察执法的作用，依法查处欺诈冒领社保金行为。
5．认真按照市劳动保障局要求，做好失业保险、养老保险的指纹采集验证工作。
**市社保中心**办事处
第4篇：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
文/天津市社会保险基金管理中心课题组
内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。
关键词：医疗保险 反欺诈 研究
遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。
一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：
首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。
其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。重点表现在两个方面：（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。即用人单位为了小团体利益，采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险费，换取享受医疗保险待遇的权利。（2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。主要是参保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。
通过对目前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：
一是实施欺诈的行为人较为复杂。受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。如某职工医院领导与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达132.02万元。
二是欺诈手法繁多。据不完全统计，竟达28种之多。其中比较常见的包括：就医资格作假。即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付线的参保患者，以已过起付线的参保患者名义就医。参保单位的经办人员利用职务之便，使用参保人年度内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。病因作假。将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。票据作假。定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。处方作假。将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药。医生将保健品、滋补品、化妆品等其他生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。医疗明细作假。多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等。凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治疗费和使用费等，进行申报结算。医疗文书作假。为了骗取医疗保险待遇，伪造、编造住院和门诊病历、各种检查治疗记录、报告单等等。住院床位作假。即挂床住院。办理住院手续后不实际住院治疗，只在应进行检查治疗时回医院。摞床住院。一张病床同时收治数名住院病人。证明作假：定点医院向医保部门提供与实际不符的证明材料。参保患者私刻医院药品外购章，自行到定点药店购药或购其他物品。
三是作案手段隐蔽。医保改革初期，在管理工作没跟上的情况下，医保欺诈行为较为明目张胆，几年来经过不断加强和规范医保管理，特别是加大对医保违规欺诈的行政处罚力度，包括取消医保定点资格、暂停医保协议、依法追回非法所得和运用典型案例进行媒体曝光，开展社会舆论宣传等，欺诈行为有所抑制，但手法在不断翻新，行为更加隐蔽，依靠医保机构稽核检查已较难发现严重的违规欺诈问题，有些重点案件的查处主要是通过群众举报的线索进行的，一般情况下，医保管理机构只有通过暗访的办法才能了解到真实情况，获取到相关证据。
四是甄别困难。主要是由于缺乏行业标准，使医保管理机构在甄别医疗机构、医生和参保人员是否有欺诈行为时，有时难以判定，如卫生部门没有制定统一的诊疗规范、出入院标准，使医院和医生即使有故意扩大住院指征，降低住院条件，欺骗医保机构的问题，也难以按欺诈定论。
五是社会危害性大。由于医疗保险涉及社会方方面面的利益，医保欺诈行为对社会的影响已不仅局限于医保本身，甚至已影响到人们的思想意识和对医保改革的信心。首先，严重侵害了公共利益。医疗保险基金是广大参保职工共同缴纳的，用于保障职工基本医疗的公共基金，是老百姓的保命钱，不择手段骗取医疗保险基金直接侵害了广大职工群众的利益。其次，违背了社会公平和正义。用人单位和参保人员按照政策规定缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇，其权利与义务是相对应的，体现了社会公平。容忍骗保行为的存在，就是对绝大多数参保人员的不公平，社会也就没有正义可言。再次，破坏了社会诚信原则。市场经济是信用经济，医疗保险是市场经济的产物，诚实信用是促进公平竞争，建立良好的医疗秩序的基础条件。以欺骗手段牟取不正当利益，不仅侵害了广大参保人员的利益，而且败坏了社会风气。总之，医保欺诈行为，不仅造成了基金流失，削弱了医疗保险的保障能力，影响了职工的基本医疗，而且造成了社会的不和谐，必然阻碍医疗保险制度的稳健运行和经济社会持续协调健康发展。
二、产生医保欺诈行为的动因
一是利益驱动。医疗保险涉及参保人、参保单位、医疗机构和社保机构四方利益。医保欺诈行为之所以屡禁不止，主要原因是受利益驱动的结果。参保单位以牺牲参保职工利益为代价，希望尽可能地降低经营成本，从而不缴或少缴保险费。参保人希望获取尽可能多和尽可能好的医疗保障服务，甚至不履行缴费义务也能够得到医疗保障服务。医疗单位作为医疗服务的提供者，无论是营利性或非营利性医疗机构，都希望通过提供服务得到更多的经济补偿，“分配与医疗费收入挂钩”、“以药养医”的机制与现状，使利益最大化成为医院法人和医务人员追求的重要目标。医保机构作为医疗保障管理者负有管理医保基金的责任，掌握着一定的审核支付医保基金的权利，受利益的诱惑，个别意志薄弱者以权谋私，也可能成为医保欺诈的帮凶。综上所述，利益的诱惑，使医保基金成了欺诈者想方设法蚕食的唐僧肉。
二是社会道德缺失。医保欺诈行为的出现，反映出社会道德意识的淡漠与轻视，有的欺诈者并不认为这是一种违背社会公德的问题，即使明知违法，但法不责众的心理状态使得人们对此有恃无恐；价值观的颠倒和社会责任感的丧失，使得有的人把以不正当手段为小团体获取效益或为个人谋得利益，看成是一种能力和本事，不以为耻，反以为荣。从社会学角度分析，改革的过程是利益调整的过程，面对社会发展变化，贫富差距的加大和利益上的落差，造成有些人心理失衡。甚至有的人，对公费医疗、劳保医疗时积累的医药费，一直未能报销；对社会腐败现象，贫富差距不满，将欺诈医保基金作为一种心理宣泄和经济补偿。另外，医疗费用高，令一些社会弱势群体面临着心理和经济的双重压力，个别人甚至陷入无钱就医、因病致贫的困境。这些都是产生医保欺诈行为的社会因素。
三是法律制度建设滞后。医疗保险改革步伐较快，但是相应的法律制度尚不健全，法治的力度也不够。社会保险虽然是强制性保险，但是立法层次低，执法的强制力不够，即使情节与后果严重，构成具有刑事违法性的欺诈行为也未有得到刑法的有力支持。从刑事处罚方面看，《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，按照我国“罪刑法定”的原则，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处刑，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相应法律，如《劳动法》对社保欺诈行为的处罚没有涉及，《保险法》中对保险欺诈行为追究刑事责任有相应规定，但只能调整商业保险行为。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，天津市医保改革的正式文件是由市政府批转的市劳动保障局制定的《天津市城镇职工基本医疗保险的规定》，仅是政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，给社会带来负面影响，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境，甚至有的行为人存在“我就骗了，能奈我何？”的心理。
四是监督管理不到位。医疗保险基金风险与医保参保人和医疗机构、药店工作人员的就医行为和医疗、医药服务行为有直接关系，对于任何一个管理如果涉及到社会几百万就医患者和医疗服务人员，其管理难度可想而知。天津市现有参保人员274.5万人，2004年医保住院就医达18.5万人次以上，门诊就医46万人次以上，有定点医疗机构477家，医生几万人，而社会保险基金管理机构专事医保管理的人员仅有百余人，即使加上劳动保障行政管理人员，力量也有限。这几年，医保管理机构在创新管理、规范医疗行为、改进结算方式、强化审核监督、提高计算机管理水平方面进行了全面规划和治理，取得了很大的成绩，但是面对如此庞大的管理对象，如此众多的医疗行为，要管住、管好，其难度可想而知。另外，医保管理机构对欺诈行为调查取证，需要得到卫生、公安、交管、药监、120急救中心和街道居委会等有关方面的配合，但是由于没有法定的工作协调机制，调查取证往往得不到应有的支持。
五是政策设计缺陷。客观分析，医保欺诈和违规行为的大量出现，主要是人们趋利心理作祟，但是也与政策制度设计有关，主要是由于一些政策规定不够完善，客观上不利于抑制人们的私欲膨胀。如目前医保政策没能很好地体现义务与权利的对应，由于参保人缴费基数不同，缴费比例相同，所交保险费不同，但是享受的待遇标准是一样的，使一些用人单位和个人故意瞒报缴费基数，想办法少缴费；门特病准入标准不够严，按规定只要凭任何一个二级以上定点医院或具有专科特色的一级定点医院进行诊断，由副主任医师以上资格的医生开具诊断证明就可办理，对应建立复查制度和退出门特病管理的条件没做规定，为欺诈者作假埋下隐患；现行制度实行退休人员与在职人员缴费挂钩，使一些用人单位不择手段，通过企业人员调整，改变企业在职缴费人员与退休人员的数量，用较少的人员缴费，换取退休人员能够享受医保待遇；现行政策对违规欺诈行为在行政处罚上力度不够，刑法处罚上又没有对医保诈骗罪做明确规定，使违规欺诈者的违规成本很低，不足以起到震慑违规欺诈行为的作用。
三、解决医保欺诈问题的对策意见
鉴于医保管理的复杂性和欺诈形式的多样性，加强医保管理，遏制医保欺诈行为必须标本兼治，打防并举，综合治理。既要对深层问题从深化改革上找出路，又要从实际出发，研究当前医保欺诈的防范办法；既要从司法介入上有所突破，坚决查处大要案，又要从制度建设入手，寻求建立有效的管理机制；既要依靠医保机构自身力量加强监管，又要注重调动和发挥医疗机构和参保患者的积极性。总之，对涉及医疗机构和参保人的医保欺诈行为，要采取行政的、法律的、科技的、教育的等多种手段进行综合治理。
一要坚持“三改”并举，联动推进。要解决体制上的问题。当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，使医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。（1）要在维护医保改革大局，加强领导和思想教育的前提下，通过改革合理调整利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系，兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。（2）要通过医保政策调节，合理分配医疗保险市场，使不同等级的医院能够在为患者提供良好服务 的前提下，在经济利益上得到相对合理的补偿。（3）通过管理，引进竞争机制，实行医疗保险市场准入制度和定点医疗机构服务招标制度，对未达到医保管理要求和条件的医疗机构，不给予定点医疗机构资格。（4）试办由医保管理机构管理的社会保险医疗机构，不以营利为目的，专门为医保患者提供服务。
二要提高立法层次，加大处罚力度。尽快制定颁布《社会保险法》；修改《刑法》，增加“社会保险诈骗罪”的罪名，规定定罪量刑依据。还可参照《刑法》和《保险法》的定罪量刑的规定，通过最高人民法院，结合典型案件的判例，对社保欺诈行为的刑事处罚作出司法解释，以加大司法机关介入打击医保欺诈行为的力度。如果上述条件不成熟，建议地方加强行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，对医保欺诈行为调查办法、处罚标准以及“骗保”人违法取得的利益如何承担经济责任等等作出明确的可操作的规定。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。同时，对政策制度设计不完善、不合理的问题进行修改与调整，使政策和制度导向有利于避免或减少欺诈行为的发生。
三要建立社会保险诚信体系。诚实信用原则是保证社会保险良性发展的重要基础和维护公平正义，构筑和谐社会的重要条件。要以规范医疗行为和加强基金支付管理为重点，以实现医保管理机构与医院信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构竞争机制为目标，建立定点医院、医生诚信评估体系。（1）评价内容包括：医保工作管理、费用管理、信息网络建设、医保用药情况、医保服务情况、医疗质量管理、社会评价等。（2）根据内容细化若干评价指标，建立医保诚信指标体系和诚信数据库。对定点医疗机构、医生的医疗行为和执行医保规定情况进行实时监控。对定点医院医生实行备案管理、增加医院和医生行医以及参保人就医违规信息管理和诚信级别管理功能，将违规行为记录在案。（3）对每项评价指标设定不同的分值，采取定量与定性相结合的方法对医疗机构进行综合评价，按分数区分诚信等级，按等级给予不同的对待，诚信级别高的可以免除医保检查，发生违规欺诈行为的，取消医保定点资格或暂停医保协议；对有违规欺诈行为的医生取消其为医保患者提供服务的资格，情节严重的，建议卫生管理部门吊销其执业医师证；对有违规欺诈行为的参保人员可依据有关规定暂停其医保资格。（4）建立举报奖励制度。由政府出资建立医保举报奖励基金，重奖举报人，鼓励公众对违规欺诈行为进行监督。
四要加强对医疗机构医疗行为的规范管理。医疗机构掌握医疗服务资源，加强对其管理是做好医保反欺诈的重点。（1）进一步完善医保协议管理，要加强对门诊管理，将医生是否查验参保患者医保证、是否合理对症用药和实施诊疗检查、是否依规管理和使用处方和医保票据、是否真实记录医疗文书作为重点，加强考核。（2）加强医保稽核工作。成立强有力的专门稽核检查队伍，除开展日常稽核和重点稽核外，做好受理举报稽核工作，发挥打击医保欺诈行为的主力军作用。（3）积极探索新的医疗费用支付方式。改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。（4）通过社保机构与定点医疗机构联网，加强事前监督，提高审核支付监控能力。联网要联到医院的门诊、药房、住院部，实现参保患者门诊就医刷卡消费，网上结算，对门诊和住院诊疗过程的实时监控。（5）细化门诊就医管理，建立门诊专用病历制度，强化门诊处方管理。实行医保专用《病历手册》，建立处方管理制度，规范医生行医和参保人员就医行为，实行就医实名制。（6）针对出现违规问题较多的状况，全面清理整顿和规范管理社区医疗服务站点。
五要深入开展宣传教育。要广泛宣传医疗保险改革的重要意义，明确医保改革与医疗机构、医生和参保患者的关系，从维护医保秩序和医保基金安全，就是维护大家的共同利益的高度，从改革发展大局上，认清自身在执行医保规定，规范医疗和就医行为中的社会责任，提高依规守法的自觉性。要进一步宣传普及医保政策和就医诊疗的相关规定，医疗机构要加强对医护人员的教育培训，宣传和社会保障部门要加强对职工群众的医保政策和经办知识的宣传，指导医生和参保患者依法行使医疗保险权利与义务。要充分利用正反两方面典型，加强舆论宣传，弘扬遵纪守法的社会公德和良好风尚，鞭挞违规欺诈行为，为净化医保环境，更有效地进行医保反欺诈，创造良好的外部环境。
（本课题组成员：徐远明 赵学军 武金樑 王斌）
第5篇：反舞弊自查报告
反舞弊自查报告
根据集团“阳光做人、规范做事、诚实守信、廉洁自律”活动的要求，为落实做好生产管理部廉洁自律精神，生产管理部组织部门全员，结合个人与部门的工作情况，通过对照检查及时发现问题和疑惑，并及时予以规范、弥补和改正，对照廉洁准则进行自我检查与自我监督，进一步为培养良好的工作作风明确了方向。现将自查情况报告如下。一、部门自查情况回顾
2016年6月20日，生产管理部按照公司审计法务部邮件要求，特组织部门全员会议对相关文件进行学习，并对照《廉洁自律行为自查表》开展自查工作，部门全员通过学习文件牢固树立了人生观、价值观和正确的权力观、利益观。明确了廉洁自律，避免只停留在文件上和口头上，要坚持理论与实践相一致。通过本次学习，生产管理部全员更加深刻地认识到反腐倡廉教育的重要性和紧迫性，决心把开展廉洁自律作为当前一项重要的任务，切实上心入脑、认真自查，从而培养良好的工作作风。二、学习心得
1、遵守纪律，廉洁自律。
通过学习，生产管理部全员进一步增强了纪律观念，增强了自律意识，自觉遵守各项相关规定，坚决地做到了在思想上、行动上与集团保持高度一致。按照公司行为准则严格要求自己的行为：工作高效热情，不推搪、不拖拉、不马虎；办事清正廉洁，不刁难、不吃请、不谋私。有效地做到了自重、自省、自警、自励，严格地要求自己进一步树立廉洁奉公的良好形象。2、敬业自律，求真务实。
认真贯彻落实集团“阳光公约”方针政策，依法办事，把实现好、维护好、发展好公司根本利益作为思考问题和开展工作的出发点和落脚点，切实加强自律建设。积极发扬求真务实作风，坚持一切从实际出发，不断提高工作效率和服务水平，努力做出经得起实践检验的业绩。坚决纠正形式主义、弄虚作假、办事拖拉、推诿扯皮等不正之风。做到科学求实，勤奋敬业。三、存在的问题与不足
1、理论学习不够细致、不够深入、不够系统，思考认识还不够到位。有时忙于工作事务，忽视学习。在时间少任务重的情况下，学习有所放松。学习是个长期的积累过程，部门全员仍需继续努力，加强学习，总结不足。
2、理论与实践的结合还不紧密，实践不够全面彻底。由于平时工作规律性不够，没有准确把握住事物的本质。从而导致了分析、解决问题的能力不足，工作重点不够突出，工作水平有待提高。需要进一步坚持理论与实践保持高度的一致。
四、整改措施及下一步努力方向
1、严格执行公司各项自律规定，自觉抵制各种不正之风。从思想上加强理论学习，不断提高自身素质、业务技能，增强学习的自觉性。
2、坚持廉洁自律、自觉接受公司监督。从思想源头上下功夫，做到头脑清醒、立场坚定、业务优良，做到清正廉洁、自重、自省，以身作则。
生产管理部全员通过自查工作，提高了部门整体的思想认识，但是仍还有差距和不足之处，生产管理全员在今后的工作中，一定会严格遵守纪律，强化廉洁自律意识，努力克服自己存在的问题和不足，以集团要求为准绳，更加廉洁自律，更加坚定地和各种不正之风、各种不良现象作坚决的斗争，自觉接受公司的监督。
生产管理部
2016年6月20日
第6篇：反舞弊自查报告
反舞弊自查报告
根据集团“阳光做人、规范做事、诚实守信、廉洁自律”活动的要求，为落实做好生产管理部廉洁自律精神，生产管理部组织部门全员，结合个人与部门的工作情况，通过对照检查及时发现问题和疑惑，并及时予以规范、弥补和改正，对照廉洁准则进行自我检查与自我监督，进一步为培养良好的工作作风明确了方向。现将自查情况报告如下。
一、部门自查情况回顾
2016年6月20日，生产管理部按照公司审计法务部邮件要求，特组织部门全员会议对相关文件进行学习，并对照《廉洁自律行为自查表》开展自查工作，部门全员通过学习文件牢固树立了人生观、价值观和正确的权力观、利益观。明确了廉洁自律，避免只停留在文件上和口头上，要坚持理论与实践相一致。通过本次学习，生产管理部全员更加深刻地认识到反腐倡廉教育的重要性和紧迫性，决心把开展廉洁自律作为当前一项重要的任务，切实上心入脑、认真自查，从而培养良好的工作作风。
二、学习心得
1、遵守纪律，廉洁自律。
通过学习，生产管理部全员进一步增强了纪律观念，增强了自律意识，自觉遵守各项相关规定，坚决地做到了在思想上、行动上与集团保持高度一致。按照公司行为准则严格要求自己的行为：工作高效热情，不推搪、不拖拉、不马虎；办事清正廉洁，不刁难、不吃请、不谋私。有效地做到了自重、自省、自警、自励，严格地要求自己进一步树立廉洁奉公的良好形象。
2、敬业自律，求真务实。
认真贯彻落实集团“阳光公约”方针政策，依法办事，把实现好、维护好、发展好公司根本利益作为思考问题和开展工作的出发点和落脚点，切实加强自律建设。积极发扬求真务实作风，坚持一切从实际出发，不断提高工作效率和服务水平，努力做出经得起实践检验的业绩。坚决纠正形式主义、弄虚作假、办事拖拉、推诿扯皮等不正之风。做到科学求实，勤奋敬业。
三、存在的问题与不足
1、理论学习不够细致、不够深入、不够系统，思考认识还不够到位。有时忙于工作事务，忽视学习。在时间少任务重的情况下，学习有所放松。学习是个长期的积累过程，部门全员仍需继续努力，加强学习，总结不足。
2、理论与实践的结合还不紧密，实践不够全面彻底。由于平时工作规律性不够，没有准确把握住事物的本质。从而导致了分析、解决问题的能力不足，工作重点不够突出，工作水平有待提高。需要进一步坚持理论与实践保持高度的一致。
四、整改措施及下一步努力方向
1、严格执行公司各项自律规定，自觉抵制各种不正之风。从思想上加强理论学习，不断提高自身素质、业务技能，增强学习的自觉性。
2、坚持廉洁自律、自觉接受公司监督。从思想源头上下功夫，做到头脑清醒、立场坚定、业务优良，做到清正廉洁、自重、自省，以身作则。
生产管理部全员通过自查工作，提高了部门整体的思想认识，但是仍还有差距和不足之处，生产管理全员在今后的工作中，一定会严格遵守纪律，强化廉洁自律意识，努力克服自己存在的问题和不足，以集团要求为准绳，更加廉洁自律，更加坚定地和各种不正之风、各种不良现象作坚决的斗争，自觉接受公司的监督。
生产管理部
2016年6月20日
