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开展“卫生院管理年”自查情况汇报
根据省、市、县卫生院管理年工作要求，按照县卫生局的统一部署，我院自开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量、规范卫生院管理为主题”的卫生院管理年活动以来，着重在“质量、安全、服务、费用”等关键问题上下功夫，深查问题，大胆探索，努力整改，不断提高管理水平，提高医疗质量和服务水平，取得了较好的社会效益和经济效益。现将我院开展“卫生院管理年”活动的情况汇报如下：
一、领导重视、精心部署，“卫生院管理年”活动扎扎实实开展
1、提高认识，统一思想
为了使“卫生院管理年”活动能够扎实地开展，在活动的开始阶段，我们通过院务会、科主任护长会议和全院职工大会，大力宣传开展“卫生院管理年”活动的重要意义和必要性。通过宣传发动，全院每个员工都充分认识，开展“卫生院管理年”活动，是卫生系统贯彻“以人为本”、坚持科学发展观，切实维护广大群众的健康权益的一项重大举措。进一步端正办院方向，加强卫生院的科学管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。进一步树立“以病人为中心”的服务理念，不断提高服务水平。由于全院职工都统一了认识、统一了思想，积极投入“卫生院管理年”工作中，防止了出现一阵风、走过场、流于形式的现象，使卫生院管理年活动取得实效。
2、精心组织，统一部署
为更好地开展“卫生院管理年”活动，我院成立了以院长为组长 的7人“卫生院管理年”活动领导小组，以加强对该项工作的领导。
依据省、市、县《卫生院管理年活动工作目标和重点要求》和《卫生院管理年评价指南》的具体要求，结合我院的实际，制订我院“卫生院管理年”工作方案和实施细则。“卫生院管理年”活动分三个阶段进行，第一阶段是动员部署宣传，提高认识，明确做法，统一思想，营造气氛。第二阶段开展自查自纠，对照《卫生院管理评价指南》，查漏补缺，制订改进措施，建立和完善各项规章制度，建立科学的监督管理机制。
第三阶段是检查和评价，对照方案及实施细则、进行自查和评价，总结卫生院管理年活动取得的成果经验，并表扬先进。每个阶段的工作，都统一部署，精心组织，有明确目标，有工作要点。工作中结合实际，先易后难，突出重点。着眼于改正和解决工作中的问题，实实在在地解决人民群众反映强烈的热点和难点问题。在开展“卫生院管理年”活动中，与保持共产党员先进性教育活动紧密结合在一起，充分发挥共产党员的模范先锋作用，做到坚持先进性教育和卫生院管理年活动两不误两促进。
二、实行规范化管理，努力提高医疗质量，保障医疗安全
在开展“卫生院管理年”活动中，不断探索卫生院科学管理的路子，逐步完善卫生院的规范化、制度化管理，提高医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。
1、严格贯彻执行医疗卫生法律法规，依法执业，依法行医
我院在执业经营中，严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不随意扩大诊疗科目。从不设立“院中院”、“分院”一类的承包机构，从没有将诊疗科室承包给院外人员经营，杜绝使用非卫生专业人员从事诊疗活动。医疗护理人员全部要持证上岗，医师必须取得执业医师（助理资格）资格，护士必须取得执业护士资格，才能独立工作。根据上级有关法律、法规精神，本院制订了《处方管理制度》，其中规定，未取得执业医师资格的不给予处方权。其他医技人员，都必须取得相应的执业资格。从事妇幼保健工作的人员，除了必须具备执业医师或执业护士资格外，还应具备母婴保健技术合格证。今年我院就有8人参加执业医师资格考试。卫生院不断加强对医务人员的法律法规培训，如《执业医师法》、《母婴保健法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等等，都安排人员进行专题讲座。提高医务人员对医疗卫生法律法规的了解程度，增强法律意识和自我保护意识，进一步增强了服务意识及服务质量，赢得了广大群众的信赖，构建和谐的医患关系。今年上半年的住院病人数达到65人次，比去年同期增长7%。今年上半年的门诊病人达到9344人次，比去年同期增长9.05%。未发生一起医疗纠纷及医疗事故。
2、建立院、科两级管理责任制，加强卫生院的科学管理
卫生院成立医疗质量管理委员会、医疗差错事故管理委员会，护理质量管理小组，病案管理委员会，加强对医疗护理工作的领导。下属科室成立相应的管理小组。各组织机构制订相应的管理制度和责任制，安排人员负责日常工作，保证各项工作的落实。科室人员实行岗位聘任制，被聘任人员必须持有相应的技术资格。为提高卫生院处理突发公共卫生事件的能力，加强对卫生院的应急管理，本院制订《突发公共卫生事件应急预案》，成立突发公共卫生事件应急领导小组。定期对医务人员进行急救技术培训，提高医务人员对突发公共卫生事件的处理技术和应急能力。对处理突发公共卫生事件所需的医疗用品，如消毒剂、防护用品、药品等，做好足够的储备，并定期检查，保证随时可以使用。
3、健全和落实各种医疗规章制度及岗位责任制
临床一线科室现行的各种规章制度，特别是关于医疗卫生质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病抢
救制度、术前讨论和死亡讨论制度、分级护理制度、查对制度等，在“卫生院管理年”活动中，继续抓好完善和落实工作。
继续加强对病案的管理，要求医生书写病历严格按照《湖南省病历书写规范》的要求，按时按质完成。本院制订了《病案管理规定》和《病历归档管理规定》，规定妇产科和住院部甲级病历要达90％以上，不能出现丙级病历，出院病历最迟要在7天内归入病案室。达不到要求的扣除科室绩效工资，把病案质量与绩效工资挂钩进行管理。去年下半年，妇产科就因甲级病历达不到要求被扣绩效工资。
医务科和护理部制订《医疗质量考评标准》和《护理质量考评标准》，并对临床科室的工作进行监督审查。每月一次抽病历审查，每季度一次对临床科室医疗质量进行考评。内容包括各项医疗指标是否达标，病历书写是否符合规范，各种医疗护理表格填写是否合格，用药是否合理，有无滥检查、滥用药的情况。每半年一次，由业务院长牵头，组织各科室主任进行医疗质量大检查，对照考评标准逐项评分。要求临床科室最低达80分以上，医技辅助科室最低达85分以上，达不到要求按规定扣科室绩效工资。如临床科室达90分以上，医技科室达95分以上，则给予奖励。今年第二季度检查，有1个科室受奖励。
4、加强“三基三严”训练
卫生院订购《湖南省医务人员培训指南》（医疗分册、护理分册、医技分册），每个医生护士一册，便于医生护士学习。制订了《专业技术人员三基培训制度》和《外出进修学习制度》及奖惩办法，每年选送1—2名专业技术人员到上级医院进修学习，提高业务水平。各科室尽量选派人员参加各省市医疗卫生机构举办的短期培训班或学习班，学习新知识、新技术。并要求参加学习的人员回单位后作专题讲座，传达学习内容，让全院医务人员都了解新知识。今年我院选送医技人员到县人民医院及中医院短期进修2人，到县妇幼保健院参加农村适宜技术新知识培训班进行学习1人。积极鼓励和妥善安排那些学历较低的专业人员，通过成人高考，继续到省内外的医学院校读书深造。
卫生院一方面利用科技支援专家讲课，另一方面请与我院签约的外聘专家上课，再就是又本院业务骨干根据各自临床经验进行讲座，保证每月有1次全院医疗业务及三基知识讲座。全年全院性的三基学习共有12次，参加听课人数人276次，同时进行“三基”知识和急救知识的培训，每年由医务科组织对各专业技术人员进行1次“三基”知识考试考核。考试达不到要求的除补考之外，并给予扣绩效工资处理。
5、加强门诊急诊的管理，保证“绿色通道”畅通
按照执业范围，保健院不设急诊室。但我院妇产科和儿科门诊，仍然实行24小时应诊。对于妇产科和儿科的急危重病患者，能保证危重病抢救和急诊手术的“绿色通道”畅通。为了完善应诊措施，责任到人，订立了《首诊医生负责制》和《急诊病人诊治规定》，危重患者先给予抢救，后再补办挂号缴费手续。急症患者交费、取药、检验、注射均给予优先。如遇急诊疾病不属于本院医疗业务范围，都能作紧急处理后拨打120护送到综合医院抢救治疗。
6、临床诊疗工作符合规范，坚持合理检查、合理用药
各级医师在临床诊疗工作中，用药、检查、手术等各项操作都能严格执行医疗操作规程，做到因病施治，合理用药。不得滥开检查单、滥开大处方。特别加强对抗菌素应用的监管，要求严格掌握适应症，不随意扩大抗菌素的应用范围及预防性应用，坚持分级使用的原则，对抗菌素的应用结合医疗质量检查进行定期检查。
7、加强对检验室的管理
对检验室的管理，除了健全和落实各项规章制度外，主要加强对检验质量的管理。确保了临床检验的准确性。
8、加强对卫生院感染的管理
成立卫生院感染管理委员会，加强对卫生院感染工作的领导，并半年开一次会，总结布置工作，发现问题，及时整改。
制订相应的消毒管理制度，消毒隔离制度、无菌操作规程及监测制度，保证各项医疗操作的安全。
每年对医务人员进行卫生院感染知识的培训，并进行考试考核，提高医务人员对卫生院感染工作的认识及诊疗水平。
凡购进一次性的医疗用品如注射器、输液管等，按规定查验必要证件，包括细菌学及热源的检验，合格才投入使用。
医疗垃圾用黄色袋包装，放射性垃圾用红色袋包装，使用过后的一次性医疗用品，经过浸泡消毒，毁形后密封，由专业人员统一收回焚烧。
三、坚持“以人为本”，开展人性化服务
为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的高质量的服务，是开展“卫生院管理年”活动的一项重要内容，我院采取多种措施为患者提供人性化的服务。
临床一线科室、药房、护理等“窗口”部门实行弹性排班，在早上病人高峰时间增加工作人员，以减少病人排队等候的时间。
在候诊大厅、输液室等公共场所播放电视，宣传卫生知识，供患者及家属候诊时
消遣，减少候诊的烦恼。工作人员要求着装整洁，热情大方，开展微笑服务、主动服务，使用文明用语，杜绝使用服务忌语。设置热线电话，实行24小时服务，病人或家属有什么问题随时可以咨询医生，必会给予详细的答复。为完善监督机制，在候诊大厅设置意见箱，并公开投诉电话，畅开不良服务的投诉渠道。发放“征求意见表”，和病陪人座谈，广泛征求社会各界人民群众的意见和建议，力求把医疗服务工作做得更好。今年上半年我院对病陪人进满意度调查，满意度达91％。坚持“以人为本”的人性化优质服务，不但为患者提供了高质量的服务（热水、澡堂、食堂），也为我院带来较好的经济效益。
四、多管齐下，解决“看病难、看病贵”难题
在开展“卫生院管理年”活动中，我院采取多种办法，多种措施，努力解决群众反映较大的“看病难、看病贵”问题。项目收费严格按物价部门的规定及县合管办的要求执行，杜绝乱收费现象。住院病人采用电脑化价管理，使收费更准确、更透明。对孤寡老人及经济贫困病人给于生活的照顾如：食堂吃饭免费，收费上在农合补助 的基础上再优惠。卫生院成立控制医疗费用领导小组，制定控制大处方的出现，门诊病人规定每天每张处方不得大于80元，每超出10%扣诊治医生日绩效工资15%；严格控制住院人均次费用，超过部分不计绩效工资。每超出l%，扣发当月绩效工资总额的2%。通过严格控制使用贵重药品和滥检查，切切实实地为病人的负担。
经常对医务人员开展医德医风教育、职业道德教育，做到文明行医、因病施治。不需要的检查不做，不该用的药物不用，设身处地为病人着想。严禁医务人员收受、索要病人及家属的“红包”和其他财物，严禁医务人员在医药领域中收受“回扣”，违反者给予严肃处理。
存在问题：
1、小部分病历、处方不够规范，有的书写比较潦草。
2、功能科室未开展，卫生院服务能力低。
3、医务人员业务素质参差不齐。
4、部分医务人员法律意识不强，缺乏自我保护意识。
