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吉林市龙潭区2011年新农合工作自查汇报
我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作，在区委、区政府的高度重视下，在上级业务部门的指导下，在各相关部门的通力协作下，通过周密部署、精心组织、改进管理职能，使新农合工作逐步走上正轨。
一年来我区新农合工作紧紧围绕中央、省、市新农合政策的要求，按照“高效、廉洁、惠民、利民”的服务宗旨，加大定点医疗机构监管力度，加强经办机构的能力建设，加快新农合信息系统建设，完善了补偿方案，优化了补偿制度，不断提升了服务质量，新农合各项工作稳步推进，进展顺利。新农合基金安全、高效、合理的使用，保证了新农合这项惠农政策真正落到实处，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题，给农民带来了很大实惠，得到了广大农民群众的普遍认可。
一、2011年度新农合参合情况
2011年我区参合人数达到160434人，以实际可参合人口计算，参合率达到了99.65%，超额完成市政府制定的参合率95%的目标。
二、2011年新农合筹资情况
2011年，我区新农村合人均筹资标准调整为230元/人〃年，其中，中央财政补助标准为108元/人〃年；地方财政补助标准 1
为92元/人〃年，其中，省级财政补助60元，市、区两级政府各补助为每人每年16元；农民个人缴费标准仍为30元/人〃年。
2011年应筹集基金3689.99万元，其中参合农民个人缴费481.3万元，其中民政部门扶助资金36.13万元，中央、省级、市级、区级财政补助3208.69万元.截止2011年6月末，各级财政新农合补助资金到位3208.68万元，到位率100%；其中国家财政补助资金应为1732.69万元，到位率100%；省级财政补助资金应为962.6万元，实际到位962.6万元，到位率100%；市级财政补助资金应为256.69万元，到位率为100%；区级财政应补助资金为256.69万元，实际到位256.69万元，到位率为100%。
三、新农合政策调整
根据市政府《关于调整2011年吉林市新型农村合作医疗补偿方案的通知》吉市新农合医办发[2011]6号文件精神，对新农合政策进行了调整，保证了参合患者及时享受到新的补偿政策。
1、按照《关于调整2011年吉林市新型农村合作医疗补偿方案的通知》文件中的标准调整了补偿比例、补偿封顶线；
2、由龙潭区卫生局、财政局联合下发了《龙潭区2011年新农合门诊统筹总额预付制基金分配及管理办法》吉龙卫联发 [2011] 6号，实行了门诊总额预付和一般诊疗费补偿。
3、由龙潭区政府下发了《龙潭区开展新型农村合作医疗“一卡通”工作实施方案》吉龙政办函„2011‟58号，开展了新农
合“一卡通”工作。
4、为更有效的使用新农合基金，制定了《龙潭区新型农村合作医疗2011年大病二次补偿方案》。
四、2011年1—10月新农合补偿情况
2011年截止10月末，新农合补偿人次为80759人，参合患者总医药费54946.8万，新农合基金支付补偿金额为2318.2万元，其中门诊统筹补偿65812人，医药费606.4万元，新农合基金支付补偿金额为220.4万元，住院补偿10621人，医药费4779.6万元，新农合基金支付补偿金额为2053.4万元，慢性病门诊补偿4326人，医药费108.7万元，新农合基金支付补偿金额为44.5万元。
五、2011年1——9月新农合基金支出情况
2011年截止10月末新农合基金累计支出2318.28万元，占2011年基金总额的62.82%，其中住院基金支出2053.4万元，占住院基金的69.54%，门诊统筹基金支出220.4万元，占门诊统筹基金的29.86%。
六、加大宣传力度，让广大参合农民及时了解新政策。为让广大参合农民及时了解新政策，我区通过逐户发放宣传单、村村张贴宣传海报和安置宣传板等方式，加大了宣传广度和深度，加强了宣传针对性。一是为消除农民思想上的疑虑，加大对新农合政府投入、提高补偿比例等政策的宣传，让农民明白到筹资标准的提高给他们带来的好处；二是通过受益实例的宣传，3
让农民切实感受新农合政策的实惠，提高农民参合意识；三是详细讲解住院报销程序、必备的报销资料、门诊特殊病种申报与报销流程等政策宣传力度，让参合农民了解新农合报销知识和便民措施。四是通过报销公示的形式定期对外公布全区参合农民医疗费用补偿信息，让广大参合农民及时了解全区补偿情况，真正感受到新型农村合作医疗政策带来的看得见、摸得着的实惠，体会到新型农村合作医疗政策的优越性，支持新型农村合作医疗制度。
七、严格基金支出管理，确保基金运转安全。
我区新农合严格按照政策规定，区财政局和新农合管理办公室一起管理、使用好新农合基金，确保基金运行安全。为保证新农合基金的安全使用，我区今年完善了新农合基金支出管理相关管理制度，在新农合基金支出上实行三级审核、三级核算制度，即在补偿材料审核上实行：医疗审核科初审，主任复审，特殊情况会审；在补偿核算上实行：医疗审核科核算，财务科复核，区财政最终核算。今年以来对近8500名门诊统筹和1620名住院补偿患者进行了调查核实，对发现的违规行为给予了警告和不予拨付垫付资金的处罚，较好的杜绝了违规补偿行为，保障了基金支出的安全性。
严格执行报销公示制度，定期对外公布全区参合农民医疗费用补偿信息和合作医疗基金运行情况，实行阳光操作，让广大参 4
合农民及时了解全区补偿情况，积极参与对新农合基金支出的监督。
龙潭区新农合2011年基金支出审核情况见附件1。
八、加强定点医疗机构的管理，规范医疗机构服务行为 定点医疗机构是新农合费用产生的源头，患者的权益能否得到有效保护，新农合基金能否发挥最大社会效益，关键在于对定点医疗机构的严格管理。一是对区内13家定点医院和158家村级定点卫生室进行定期巡回检查，与各级定点医疗机构签定《龙潭区定点医疗机构协议书》，实施协议管理，明确医疗机构的责任义务，监督定点医疗机构的行为。二是加强了对定点医疗机构病历、处方、药价、治疗费用等方面的管理，根据《吉林省新型农村合作医疗药品目录》和《吉林省新型农村合作医疗诊疗目录》，严格审核，控制目录外用药，杜绝乱检查、大处方等违规行为，做到合理检查、合理用药。三是制定了《龙潭区新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（试行）》《龙潭区新型农村合作医疗住院管理及责任追究制的若干规定（试 行）》、《龙潭区新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》等规定，加大了对定点医疗机构新农合服务行为的监管力度；四是建立对定点医疗机构的检查、投诉登记、年终考核、审核通报等管理制度，细化新农合医疗基金支付办法，从制度上约束、防止医疗机构违规事件的发生。
龙潭区2011年监督情况见附件2。
九、强化内部管理，规范服务行为，让农民享受优质服务。今年我区新农合强化了“高效、廉洁、惠民、利民”的服务宗旨，坚持以人为本，努力做到准确、及时，以优质的服务取信于民，一是简化转诊审批手续，参合农民可在区内定点医院自由选择医院就诊，无需申报，外诊患者实行电话备案；二是规范补偿程序，严格执行三级审核制度，严把身份审核关、费用结算初审关、补偿资料终审关，对每例补偿患者都进行严格审核；三是受理补偿件，实行“一次性告知”，对需回合管办报销的患者，一次性告知补偿程序、补偿手续，办理时间等，减轻患者办理负担；四是加强对定点医疗机构管理，定期核销拨付，对不合理的收费一律核减，从而规范定点医疗机构服务。
十、积极推进新农合信息管理系统的建设工作
为落实好省、市“十二五”卫生工作任务，实现农村居民电子健康档案建设和新农合“一卡通”管理的工作目标，我们将抓住省级新农合管理网络与健康电子档案进行资源整合、信息共享的契机，实现基层卫生医疗机构的网络信息化管理。
十一、2011年度医改工作任务完成情况
按照省、市、区有关医改工作要求，为落实好市、区2011年卫生工作会议精神，进一步提高参合农民受益水平，确保新农合基金安全运行，我区新农合工作在省、市新农合管理部门的指导下，按照上级部门相关文件，及时调整了补偿比例，提高了补偿标准，加强了对基金监管力度，按要求时限完成了医改任务。
1、巩固扩大基本医疗保障覆盖面，基本实现全民医保 具体任务：新农合参合率继续稳定在90％以上。
完成情况：已完成。截止2011年1月，我区2011年新农合参合人数为160434人，参合率达到：99.65%
2、提高筹资标准
具体任务：各级政府对新农合补助标准提高到每人每年200元，适当提高个人缴费标准。
完成情况：已完成。2011年各级财政对新农合补助金额为3208.6万元。目前区级匹配资金259.5万元全额到位、市级匹配资金259.5万元全额到位、省级匹配资金963万元全额到位、中央匹配资金1730万元全额到位。
3、扩大门诊统筹实施范围，普遍开展新农合门诊统筹。具体任务：将基层医疗卫生机构使用的新农合报销药物目录内药品和收取的一般诊疗费用按规定纳入支付范围。完善门户统筹和慢性病门诊制度，将一般诊疗费纳入新农合支付范围。
完成情况：已完成。新农合门诊统筹补偿制度在全区各乡镇实现了全覆盖，各乡镇卫生院和定点村卫生室均开展了新农合门诊统筹补偿；自2011年7月1日开始实行一般诊疗费用补偿。
4、明显提高保障水平
具体任务：新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右；最高支付限额达到全国农民人均纯收入6倍以上，且不低于5万元。
完成情况：已完成。自2011年5月起，新农合政策范围内住院费用支付比例，在乡镇卫生院住院，补偿比例由70%提高到80%，在区级医院住院，补偿比例由60%提高到70%，在市级医院住院补偿比例达到60%报销的病种，为20种。在补偿标准提高后，2011年9月乡镇卫生院住院补偿比达到71.41%；区级医院住院补偿比达到66.40%；辖区定点医疗机构政策范围内综合补偿比达到68.07%。
5、提高重大疾病医疗保障水平
具体任务：提高儿童重大疾病保障水平，按要求及时开展农村儿童重大疾病新农合补偿工作
完成情况：已完成。根据吉市新农合医办发[2011]6号《关于调整2011年吉林市新型农村合作医疗补偿方案的通知》的要求，按新补偿标准开展了儿童两病补偿工作。
6、开展对农村艾滋病人机会感染治疗的补偿
具体任务：制定并开展农村艾滋病人机会感染治疗费用纳入新农合补偿工作。
完成情况：已完成。农村艾滋病人机会感染治疗费用按特殊慢性病补偿标准给予补偿。
7、资助提高困难人群参合具体任务：资助低保、五保、特困人群参加新农合，使符合要求农民免费享受新农合政策
完成情况：已完成。区民政部门对符合要求的12043人，按
30元/人，扶助参合金额36.13万元，保证了这部分人群免费参加新农合。
8、提高新农合基金管理水平，方便群众就医结算，推广“一卡通”实行即时结算
具体任务：开展即时结算，在年底前推行“一卡通”管理。完成情况：已完成全市范围内就医即时结算，并根据省级管理平台的发展情况，逐步开展省内异地即时结算。目前已完成“一卡通”实施方案制定，在全市统一方案后，开始实施。
9、加强医疗保障基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，提高使用效率。
具体任务：（1）、新农合住院基金结余不超过15%；（2）、制定大病二次补偿方案；（3）、加强基金支出监控，预防透支风险。
完成情况：
1、根据基金使用情况，调整了补偿方案，提高了补偿标准；
2、因2011年国家辅助基金提高幅度大，省新农合补偿标准在5月后做提高调整，年末住院基金剩余量可能超过15%要求。如住院基金剩余量超过15%，在2011年年末启动住院补偿辅助方案——大病二次补偿，确保住院基金支出大于85%。已制定大病二次补偿方案。
3、建立了基金支出监控体系，开展了基金支出实时监控。
10、发挥新农合对医疗服务的引导和对费用的制约作用，支付比例向基层医疗机构倾斜。
具体任务：
1、提高基层医疗机构就诊率；
2、规范、执行新
农合转诊制度；
完成情况：已完成。
1、通过提高了基层医疗机构补偿比例，引导患者就诊流向。超过低比例段医疗费用，在区级医疗机构住院补偿标准提高到70%；在乡镇级医疗机构住院补偿标准提高到80%。
2、加强了转诊管理，强化了转诊标准，对非急症患者由定点区级医疗机构根据临床诊治能力开具转诊单。同时加强了双向转诊管理。
11、加强对定点医疗机构管理，规范服务行为
具体任务：
1、制定对定点医疗机构监管制度；
2、规范定点医疗机构服务行为，控制医药费不合理增长。
完成情况：
1、制定了《龙潭区新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（试行）》《龙潭区新型农村合作医疗住院管理及责任追究制的若干规定（试 行）》、《龙潭区新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》等规定，建立对定点医疗机构的检查、投诉登记、年终考核、审核通报等管理制度，细化新农合医疗基金支付办法，从制度上约束、防止医疗机构违规事件的发生。
2、加强对定点医疗机构监督频次，对定点医疗机构开展检查300余次，抽查补偿材料1.2万余份。对定点医疗机构医药费制定了次均费用控制标准，并实行了《协议》管理。
3、制定了定点医疗机构信用等级评价制度。
12、做好各项基本医疗保障制度衔接，避免重复参保。具体任务：避免重复报销
完成情况：已完成。在新农合补偿时，必须持原始发票凭证，彻底避免了重复报销情况发生。
13、扩大基本要付制度实施范围，实现基层全覆盖，落实基本药物新农合支付政策
具体任务：将基本药物纳入新农合支付范围，提高基本药物在基层医疗机构报销比例。
完成情况：已完成。已按要求将基本药物纳入新农合支付范围，同时提高了区、乡两级新农合补偿比例。
龙潭区新农合管理委员会办公室
2011年11月28日
