大病保险实施方案（精选8篇）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“安全保险实施方案”。
第1篇：城乡居民大病保险实施方案
城乡居民大病保险实施方案
城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”，本文所指“大病”按城乡居民个人自负医疗费用界定而非医学上的病种界定）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。根据《X省城乡居民大病保险实施方案》（X政办发〔X〕92号），结合我市实际，制定本实施方案。
一、基本原则和主要目标（一）基本原则
1．坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保险保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。
2．坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。
3．坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。4．坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
（二）主要目标
X年底前，大病保险覆盖全市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群。到X年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
二、筹资机制（一）统筹层次
大病保险实行市级统筹，统一政策、统一组织实施。全市城镇居民大病保险从X年起全面实行市级统筹；已经启动农村居民大病保险试点的X县、X市待承办合同期满后分别于X年、X年实行市级统筹，其他地区的农村居民大病保险从X年起实行市级统筹，X县X年的农村居民大病保险筹资标准及补偿标准要与市里保持一致。
（二）资金来源
从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。
（三）筹资标准 综合我市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用及分布情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等诸多因素，我市确定X年大病保险筹资标准为当年城乡居民基本医保基金筹资标准的5.5%（即每人25.85元）。以后年度的筹资标准按上级相关规定执行。
（四）筹资方式
按照当年大病保险筹资标准，分2次于当年1月份和7月份向各县市区下达大病保险资金上解任务，每次上解当年大病保险筹资总额的50%。各县市区应在下达任务之日起10日内将大病保险资金足额上解缴入市财政设立的大病保险资金专户。市人民政府将大病保险资金上解到位情况纳入政府绩效考核内容，没有按时足额上解的，除本考核内容不得分外，按欠缴金额每天0.05%的比例收取滞纳金；经催缴后仍未足额上解，影响全市城乡居民大病补偿的，启动问责程序严格问责。
（五）资金管理
大病保险资金按“封闭运行、专户管理、专款专用、独立核算”的原则管理。商业保险机构承办大病保险获得的保费，要实行单独核算、专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。资金的审核与拨付程序为：先由商业保险机构申报，县市区城镇居民医保和新农合医保经办机构初审，经市人社局、市卫计委分别审核确定后，报市财政局复核拨付。大病保险资金采取按季拨付的方式，每季第一个月末拨付当季所需资金，年终按实结算。三、保障水平（一）保障范围
大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。
高额医疗费用以个人年度累计负担的合规医疗费用超过市统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。
合规医疗费用包括使用纳入《国家基本药物目录》（X年版）、《X省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（X年版）》、《X省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物X省增补品种目录》（X年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；纳入《X省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。合规医疗费用包括在省内各级定点医疗机构发生的或按城乡居民基本医疗保险规定程序办理了转诊转院手续后在外地医疗机构发生的上述规定费用，自行购药或在非上述医疗机构发生的医药费用暂不列入保障范围。
合规医疗费用范围的调整按省人力资源和社会保障、卫生计生部门相关政策执行。
（二）补偿标准 我市确定X年城乡居民大病保险补偿起付线统一为12500元，低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%，X年另行确定。对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。未按相关政策分级转诊的按原支付比例下降20%。随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，市人力资源和社会保障、卫生计生部门会同市财政部门适时提高支付比例和补偿封顶线，切实有效地减轻大病患者个人医疗费用负担。
（三）除外责任
下列情形之一所发生的自负医药费用，不列入大病保险补偿范围：
1．一般门诊、急诊费用； 2．有责任方意外伤害的医疗费用；
3．不符合城镇居民医保、新农合政策规定的诊疗项目和药品、医用材料等费用。
四、制度衔接
强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。稳步推进新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
建立大病信息通报制度和基本医保经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。
五、承办服务（一）招标承办
我市从省级招标确定入围的5家商业保险机构中通过招标选定2家承办本市大病保险业务。按照国家规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。
（二）合同管理
市人力资源和社会保障、卫生计生部门按照省里统一制定的合同范文分别与选定的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
（三）动态调整
大病保险承办费率（包括盈利率与经营管理成本费率）原则上控制在大病保险筹资总额的3%-5%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余应全额返还大病医保基金。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由商业保险机构和城乡居民大病医保基金按30%、70%的比例分担；非政策性亏损由商业保险机构承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，按省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅商保险承办机构提出的具体解决方案解决。
（四）规范服务
商业保险机构要加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，并在省、市、县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务；要发挥商业保险机构全国网络优势，推动大病保险异地即时结算；要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。
目前，我市的城乡居民大病保险可以按以下方式结算： 1．联网定点医疗机构的住院医疗结算：参保人在定点医疗机构所发生的大病保险住院医疗费用实行即时结报制度。参保人住院医疗终结，个人只需缴纳自费部分费用，其余可报销的大病保险医疗费用在承保商业保险公司审核后先由定点医疗机构垫付，商业保险公司按月与医疗机构结算。
2．非联网医疗机构大病医疗结算：参保人经批准的因转诊转治，异地务工、经商、居住等异地住院医疗的在非联网医疗机构发生的大病医疗费用，应先告知承保商业保险公司跟踪监督，并先由个人垫付。出院后，参保人持相关资料先到参保地经办机构办理基本医保报销，再由商业保险机构在基本医保经办机构开设的窗口一站式办理大病保险报销。
3．单次医疗费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付线的，商业保险公司可应参保人要求即时给予报销或在结算年度末给予一次性报销，由商业保险机构在基本医保经办机构开设的一站式窗口办理。
（五）保险期限
全市城乡居民大病保险的保险期限为每年的1月1日至12月31日，一年为一个参保结算年度。如果在当年12月31日前未及时办理大病保险补偿手续，最迟应在下一年度3月底前办理完毕。
六、监督管理
（一）加强对大病保险运行的监管
相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人力资源和社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。（二）规范医疗服务行为
卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源和社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
（三）主动接受社会监督
商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
七、组织实施（一）加强组织领导
各级各相关部门要根据本方案要求，加强领导，密切配合，上下联动，形成合力；要建立健全由市医改办牵头，人力资源和社会保障、卫生计生、财政、民政、发改、保险监管等单位共同参与的联席会议制度，周密部署，统筹推进；各县市区要按政策要求及时落实大病保险资金上解任务，保障参保参合、补偿信息与经办商业保险机构互联互通并为其开展“一站式”经办服务提供便利。
（二）加强督导检查
人力资源和社会保障、卫生计生部门要支持和指导大病保险制度实施工作，制定考核评价指标体系，建立督导、考核、评估机制。要及时总结评估，认真研究实施中出现的新情况新问题，确保制度顺利实施。
（三）加强政策宣传
要采取多种形式做好大病保险宣传和政策解读，使群众真正理解政策。同时，合理引导社会预期，不断增强全社会的保险责任意识，为全面开展大病保险工作营造良好的社会氛围。
本方案从发布之日起施行。在本方案发布之前，已经开展大病保险但合同未到期的X县，可继续执行原方案，合同到期后实施本方案。
第2篇：城乡居民大病保险实施方案
2016年城乡居民大病保险实施方案
2016年城乡居民大病保险实施方案
为进一步筑牢全民基本医疗保障网底，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《湖南省城乡居民大病保险实施方案》（湘政办发〔2015〕92号）有关要求，结合实际，制定本实施方案。
一、主要目标
在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生高额医药费用给予进一步保障，建立比较完善的大病保险制度，并与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，使城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
二、基本原则
（一）坚持以人为本、提高保障。建立健全大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。
（二）坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平 台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。
（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
三、筹资机制
（一）筹资来源。从城镇居民基本医疗保险、城乡统筹居民基本医疗保险（即实行城乡统筹的北湖区、苏仙区城乡居民医疗保险）和新型农村合作医疗（以下统称城乡居民 基本医保）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保有结余的，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的，在城乡居民基本医保 年度统筹基金中解决。（二）统筹层次。大病保险实行市级统筹，统一政策、统一组织实施。
（三）筹资标准。结合我市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和补偿水平以及前3年大病保险试点运行情况等因素，大病保险筹资比例原则上不高于当年城乡居民基本医保基金筹资标准的5%（具体标准根据承办商业保险机构中标金额确定）。
（四）筹资方式。由市医改办牵头，会同市财政局、市人社局、市卫计委根据全市本年度参加城乡居民基本医保的实际人数及大病保险筹资标准，核定各县市区当年应上解 的大病保险资金，并由市医改办下达上解大病保险资金的通知。各县市区在每年3月31日和6月30日分两次将大病保险资金上解到市财政专户，每次上解当年大 病保险筹资总金额的50%。
（五）风险储备金制度。完善风险储备金制度，分别设立城镇居民大病保险、城乡统筹居民大病保险、新型农村合作医疗大病保险风险储备金市级统筹财政专户，原则上三 项风险储备金总额应控制在1500万元以内。2013－2015年试点工作已经筹集的风险储备金高于1500万元部分，按照各县市区参加大病保险人口数占 全市参加大病保险总人口数的比例进行分配，并抵减各县市区上解的任务。今后若风险储备金低于控制标准，缺口部分由各县市区按比例筹集解决。
四、保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为xx市辖区内城乡居民基本医保的参保人。
（二）保障范围。参保人患大病住院发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线部分按规定比例补偿。
合 规医疗费用包括《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省新型农村合作医疗 基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品 费用；《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用；《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和 计划生育委员会关于将尼洛替尼等十六种特殊药品纳入大病保险支付范围的通知》（湘人社发〔2016〕2号）明确的药品费用；根据国家、省有关政策调整合规 医疗费用范围。（三）保障起付线。城乡居民大病保险补偿起付线统一为10000元。享受低保的困难群众大病保险补偿起付线降低50%。
（四）补偿标准。对城乡居民大病保险参保人员一个自然年度内住院个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分段按比例补偿。城乡居民大病保险补偿比 例统一为：10000元以上－30000元（含）部分补偿55%；30000元以上－70000元（含）部分补偿60%；70000元以上－150000 元（含）部分补偿70%；150000元以上部分补偿80%，年度累计补偿金额不超过30万元。
（五）不予补偿范围。下列情形之一所发生的医药费用，不列入大病保险补偿范围：门诊、急诊费用；有责任方意外伤害的医药费用；超过大病保险政策保障范围外的医药费用。
五、定点医疗机构
各级人社部门、卫生计生部门按规定认定的基本医疗保险定点医疗机构或经基本医疗保险经办机构批准就诊的非定点医疗机构。
六、承办服务
（一）招标承办。从省医改办通过政府招标确定5家入围的商业保险机构中经过政府招标选定2家承办我市大病保险业务。我市大病保险政府招标分为市人社局管理的城镇 居民、城乡统筹居民大病保险和市卫计委管理的新型农村合作医疗大病保险2个标段，每个标段由1家商业保险机构承办，每个商业保险机构只能中一个标段。按照 国家规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。
（二）合同管理。按照全省统一的合同范文，市人社局、市卫计委按中标标段分别与招标选定的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同 期限为3年，因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
（三）动态调整。大病保险承办费率（包括盈利率与经营管理成本费率）为承办商业保险机构中标金额的5%。承办商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余 应全额返还基本医保基金。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给承办商业保险机构带来亏损时，由承办商业保险机构和城乡居民基本医保基金按30%、70%的比例分担；非政策性亏损由承办商业保险机构承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由市医改办牵头，会同市财政 局、市人社局、市卫计委商承办商业保险机构，提出具体解决方案报市政府研究决定。（四）规范服务。承办商业保险机构要规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城乡居民基本医保经办服务的衔 接，建立联合办公机制，并在市、县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备医学等专业背景专职工作人员。建立业务、财务、信息技术 等支持系统，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务。要发挥商业保险机构全国网络优势，推动大病保险异地即时结算。要加强内部管 理，切实控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励承办商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
（五）结算管理。按城乡居民基本医保政策，大病保险资金实行“收支两条线，封闭运行”管理，资金的拨付程序应当按时序进度原则，先由承办商业保险机构根据合同约 定，每季度据实填写《城乡居民大病保险资金使用申请表》，向市人社局、市卫计委申报大病保险资金，市人社局、市卫计委按有关规定对大病保险资金申报资料进 行核查后提出审核意见；市财政局根据市人社局、市卫计委审核意见，按照国库管理的有关规定办理资金拨付手续。如确需动用大病保险风险储备金的，由承办商业 保险机构提出申请，市人社局或市卫计委和市财政局审核后报市医改办提请市政府研究决定。
1． 定点医疗机构住院医疗结算。参保人在定点医疗机构所发生的大病保险住院医疗费用实行即时结算服务。参保人住院医疗终结，个人只需缴纳自负部分费用，其余可 报销的大病保险医疗费用由承办商业保险机构在其驻点的医疗机构大病保险服务窗口即时结算；也可由承办商业保险机构审核后先由定点医疗机构垫付即时结算，再 由承办商业保险机构及时与定点医疗机构结算。
2． 符合规定的转诊转治、异地就诊等非定点医疗机构大病保险医疗结算。参保人符合规定的转诊转治、异地就诊等非定点医疗机构住院发生的大病医疗费用，应先告知 城乡居民基本医保经办机构，再由城乡居民基本医保经办机构通知承办商业保险机构跟踪监督，并先由个人垫付，出院后参保人持相关的资料先到参保地城乡居民基 本医保经办机构办理基本医保补偿，再到承办商业保险机构网点办理大病保险补偿。
3．单次医疗费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付线的，承办商业保险机构可应参保人要求即时给予补偿或在结算年度末给予一次性补偿。4．承办商业保险机构要加强和完善大病保险的信息系统开发建设，实现与城乡居民基本医保经办机构、联网定点医疗机构等单位信息系统无缝对接，方便参保群众及时快捷结算补偿，所需建设经费由承办商业保险机构承担。
七、制度衔接
强 化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险、慈善救助等制度间的互补联动，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大 病患者应保尽保。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。建立大病保险信息通报制度，健全基本医保经办机构、承办商业保险机构、民政部 门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗 救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。
八、监督管理
（一）加强大病保险运行的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，共同做好大病保险管理和监督工作。要加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用，切实 保障参保人权益。市医改办负责城乡居民大病保险运行监管的综合协调等工作；市人社局、市卫计委负责建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体 系，加强监督检查和考核评估，督促承办商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平（考核办法另行制定）；市财政局负责资金上解、拨付及对大病保险资金财政 专户核算管理工作；市审计局负责对大病保险资金的收支管理情况进行年度审计，对发现问题提出整改要求；市政府办（金融办）负责对承办商业保险机构从业资格 审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
（二）规范医疗服务行为。各级卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；承办商业保险机构要与人社、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革；进一步强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
（三）主动接受社会监督。承办商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，按月向财政部门、城乡居民基本医保经办机构报送大病保险财务及相关统计资料。要完善公示、举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众 反映的问题。
九、组织实施（一）加强组织领导。市医改办要牵头做好综合协调工作，组织市发改委、市财政局、市人社局、市卫计委、市民政局、市审计局、市政府办（金融办）相关部门加强协作，密切配合，明确工作进度，精心推动实施。
（二）加强政策宣传。要采取多种形式做好大病保险宣传和政策解读，使群众真正了解政策，让这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
（三）加强督导检查。市人社局、市卫计委要支持和指导大病保险制度实施工作，制定考核评价指标体系，建立督导、考核、评估机制。要密切跟踪各县市区工作进展，研究实施中出现的新情况新问题。
本方案暂定试行3年，试行期从2016年1月1日起至2018年12月31日止。
xx市人民政府办公室
第3篇：山东省居民大病保险工作实施方案
山东省居民大病保险工作实施方案》
政策解读
2014年12月22日，省人力资源和社会保障厅联合省发展和改革委、财政厅、卫生和计划生育委员会、民政厅、中国保险监督管理委员会山东监管局印发了《山东省居民大病保险工作实施方案》（鲁人社发﹝2014﹞48号,以下简称《实施方案》）。为便于人民群众全面、深入地了解我省居民大病保险政策，现将《实施方案》的有关内容作如下解读。
一、《实施方案》出台背景
2014年，按照省政府的统一部署,我省对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,并同步实施居民大病保险制度。从制度实施情况来看，运行平稳有序，日常管理逐步规范，资金运转安全高效，大病患者医疗待遇得到较好保障。截至12月中旬，累计对61万人次大病医疗费用给予了补偿，目前补偿工作正在加紧进行。根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）文件精神，为做好2015年的大病保险工作，促进我省大病保险工作持续健康发展，我们在对近两年城乡居民大额医疗费用和大病保险补偿情况调查测算基础上，制定了我省2015年居民大病保险工作实施方案。省政府高度重视，郭树清省长、孙伟常务副省长、王随莲副省长分别作了重要批示，12月17日，经省政府第45次常务会研究通过。实施居民大病保险制度，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。
二、大病保险的主要政策
《实施方案》明确了居民大病保险的基本政策，对保障对象和保障范围、合规费用、筹资渠道和筹资标准、支付标准作出了具体规定。
（一）大病保险的保障对象
居民大病保险覆盖全体城乡居民，其保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。
（二）大病保险的保障范围
居民大病保险与基本医疗保险相衔接。从2015年起，取消按病种补偿政策，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
（三）大病保险筹资标准和筹资渠道
大病保险的资金来源，国家明确规定，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。从我省的实际来看，实施城乡医保统筹后，由于农村居民用药范围扩大、待遇水平提高，居民医保基金支付压力巨大。确定大病保险的筹资水平，既要尽可能不对基本医保制度的运行产生大的影响，也要充分考虑到解决患重大疾病居民个人医疗费用负担过重的迫切需要，在需要与可能之间找到平衡点。经过反复调查测算论证，我们确定2015年大病保险筹资标准为每人32元，从居民基本医保基金中划拨，居民个人不缴费。
（四）大病保险合规医疗费用范围
国家规定，大病保险的合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策，如果放的过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决；如果范围过窄，补偿比例较高，但范围外的医疗费用得不到补偿，居民个人医疗费用负担也难以减轻。根据国家提出的合规费用的界定要体现基本保障责任的要求，参照兄弟省市的做法，根据我省实际，我们确定合规医疗费用的具体范围包括：
一是符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用，包括乙类药品个人自付部分；省人力资源社会保障厅组织统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。
二是《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中除去不予支付项目外，其余费用（包括个人自付部分）全部纳入合规医疗费用支付范围。三是随着经济社会发展和筹资水平的逐步提高，经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。
（五）大病保险待遇水平
国家规定，大病保险主要解决“家庭灾难性医疗支出”问题，以各地城乡居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入作为当地家庭灾难性医疗支出的判定标准，要求在基本医保已经报销的基础上再次给予报销。按照国家的意见要求，《实施方案》确定，2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。与2014年相比，起付标准提高了2000元，最高支付限额提高了10万元，补偿比例增加了一档并提高5个点，体现政策向重大疾病患者倾斜。
三、大病保险经办服务流程
《实施方案》规定，大病保险实行全省统筹，全省执行统一政策，由省里统一招标选定商业保险机构负责经办。居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构；尚不能实现即时结算的，由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料，按照统筹地区居民基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请社会医疗救助的,由商业保险机构为其出具规范的报销证明。
《实施方案》同时对承办商业保险机构的选定、准入条件做出了规定，明确了大病保险承办合同内容以及各级人力资源社会保障部门和各统筹地区经办机构的监督管理职责，并对商业保险机构的经办服务提出了具体要求。
《实施方案》同时对承办商业保险机构的选定、准入条件做出了规定，明确了大病保险承办合同内容以及各级人力资源社会保障部门和各统筹地区经办机构的监督管理职责，并对商业保险机构的经办服务提出了具体要求。
第4篇：长沙市城乡居民大病保险实施方案
长沙市城乡居民大病保险实施方案
长政办发〔2015〕54号
为完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，根 据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国 办发〔2015〕57号)、《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南 省城乡居民大病保险实施方案〉的通知》(湘政办发〔2015〕92 号)精神，结合我市实际，制定本方案。
一、总体目标和基本原则
(一)总体目标。2015年年底前，大病保险覆盖所有城乡居 民基本医疗保险参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保 险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性 得到显著提升。
(二)基本原则。
1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断 提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。2.坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。
3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协 调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保 险的方式，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社 会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助 共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚 持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
二、保障内容
(一)保障对象。大病保险的保障对象为参加我市城乡居民 基本医疗保险的参保人员。参保人员从享受基本医疗保险待遇之 日起同时享受大病保险待遇。参保人员停止享受基本医疗保险待 遇的同时停止享受大病保险待遇。
(二)保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗 保险相衔接。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基 本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险 按规定比例补偿。高额医疗费用是指患大病的城乡居民基本医疗保险参保人员 个人自付总额超过我市规定的大病保险起付线的合规医疗费用。
合规医疗费用包括《国家基本药物目录》(2012年版)、《湖 南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2011年 版)》《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》《国家基本药物
湖南省增补品种目录》(2011年版)的药品费用以及经有关部门 批准同意已纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的医院制剂的药 品费用;《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》《城镇职 工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。
(三)补偿标准。一个自然年度内，我市城乡居民参保人员 个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的，可享受大病保险补 偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。
对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超 过大病保险起付线以上费用原则上分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销 60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上 部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。
引导大病患者合理利用医疗资源，大病保险补偿政策与我省分 级诊疗政策衔接对应，未按相关政策分级转诊的应降低支付比例。随着大病保险筹资能力，管理效率的不断提高，适时按照全 省统一规定提高支付比例及补偿封顶线，切实有效减轻大病患者 个人医疗费用负担。
(四)政策衔接。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面 做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。
建立大病信息通报制度和城乡居民基本医疗保险经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医 疗保险支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医疗保 险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符 合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及 时落实相关救助政策，医疗救助报销的医疗费用范围与大病保险 合规医疗费用范围一致。
三、筹资机制
(一)筹资标准。根据我市经济社会发展水平、患大病发生 高额医疗费用情况、城乡居民基本医疗保险筹资能力和支付水平 以及大病保险保障水平等因素确定大病保险筹资标准。在大病保 险起步阶段，大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本 医疗保险基金筹资标准的5%左右。(二)资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基 金中划入。城乡居民基本医疗保险基金有结余的，利用结余筹集 大病保险资金，如结余不足的，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医疗保险的多渠道筹资机制，保证制度的可持 续发展。
(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，分级管理，统一 政策，统一组织实施，提高抗风险能力。建立全市大病保险资金 调剂金制度，具体办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行 制定。
(四)筹资方式。大病保险资金实行财政专户管理。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县将当年度大病保险资金于每年 1月底前缴入本级财政设立的大病保险资金专户。
四、承办方式
(一)招标承办。我市城乡居民大病保险采取委托商业保险 机构承办的方式，通过政府招标从省级招标确定入围的商业保险 机构中选定2家商业保险机构承办我市大病保险业务。
按照国家有关规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费 收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。
(二)合同管理。市人力资源社会保障局根据省里统一制定的 大病保险合同范本与我市政府招标确定的商业保险机构签订大病保 险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。因违反 合同约定，或发生其他严重损害参保人员权益的情况，可按照约定 提前终止或解除合同，并依法追究责任。出现商业保险机构中途退 出等特殊情况，为确保参保人员权益，大病保险业务由市人力资源 社会保障局统筹组织市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡 居民基本医疗保险经办机构承办，并重新组织招标。
市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县承办大病保险的商 业保险机构由市人力资源社会保障局统筹安排。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构分别与 商业保险机构签订承办大病保险的服务协议，明确双方的责任、权利和义务，协议期限要与市人力资源社会保障局与商业保险机 构签订的大病保险合同期限一致。
五、分担机制
建立大病保险收支结佘和政策性亏损的动态调整机制。大病 保险承办费率(包括盈利率与经营管理成本费率)原则上控制在 大病保险筹资总额的4%。商业保险机构因承办大病保险出现超 过合同约定的结佘应全额返还城乡居民基本医疗保险基金。因城 乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来 亏损的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金按30%、70%的比例分担;非政策性亏损由商业保险机构承担。因发生区 域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由 市人力资源社会保障局、市财政局、商业保险承办机构提出具体 解决方案报市人民政府批准后执行。
六、结算办法
(一)商业保险机构与参保人员结算。
1.参保人员在市内或与我市建立异地结算平台的其他省市自 治区发生的大病保险医疗费用，由大病保险资金直接结算。
2.参保人员在我市尚未建立异地结算平台的其他省市自治区 发生的大病保险医疗费用，由其全额垫付后，凭有关资料先到参 保地经办机构办理基本医疗保险报销，再到商业保险机构办理大 病保险报销。
3.单次医疗费用未超过起付线，但年内经多次住院累计超过 起付线的，商业保险机构可应参保人员要求即时给予报销或在结 算年度末给予一次性报销。
4.大病保险参保人员异地就医的，应当符合我市城乡居民基 本医疗保险异地就医条件，并办理异地就医相关手续。
(二)商业保险机构与协议管理医疗机构结算。商业保险机 构按月与医疗保险协议管理医疗机构结算和支付大病保险费用。
(三)人力资源社会保障部门与商业保险机构结算。每个社保 年度，以市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医 疗保险经办机构确定的参保人数和当年度招标筹资标准结果计算大 病保险筹集资金总额，市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城 乡居民基本医疗保险经办机构将当年大病保险筹集资金总额按一定 比例预付给商业保险机构作为首期大病保险费，其后按季度结算拨 付，每年年终经年度清算审计后与商业保险机构决算。
七、服务管理
商业保险机构要规范大病保险资金管理，对承办大病保险获 得的保费实行单独核算，确保资金安全，保障偿付能力。要开设 大病保险银行专户，单独核算和报告大病保险业务，实现大病保 险业务与其他保险业务相互分开，封闭运行，真实、准确地反映 大病保险经营情况。要依托大病保险信息系统建设，实时同步向 城乡居民基本医疗保险经办机构提供参保人员大病保险的报销结 算数据，并按月报送大病保险专户财务和相关统计资料。要完善 大病保险服务体系，建立大病保险服务网点并在市、区县(市)城乡居民基本医疗保险经办机构服务大厅设立大病保险服务窗 口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程。大病保险补偿报销制度与基本医疗保险报销制度衔接，简化报销手续，为参保人 员提供“一站式”即时结算服务。要发挥商业保险机构全国网络 优势，推动大病保险异地即时结算。在二、三级医院和较大的社 区卫生服务中心及乡镇卫生院等协议管理医疗机构建立驻院医保 代表制度，配备专职驻院医保代表，配合社会保险经办机构加强 住院寻访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。充分利用商业 保险机构专业技术队伍参与配合大病保险资金管理。要切实加强 内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励商业 保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
八、信息系统建设
大病保险信息系统由市人力资源社会保障局、各级城乡居民 基本医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构共同开发 和维护，各级卫生计生、民政等部门支持配合大病保险信息系统 建设和管理工作。大病保险信息系统与各级城乡居民基本医疗保 险信息系统、医疗机构医疗保险结算终端、民政部门医疗救助系 统等无缝对接，确保参保人员在协议管理医疗机构实现即时结 算。大病保险信息系统开发维护经费由承办大病保险的商业保险 机构承担。商业保险机构承办大病保险过程中要严格加强参保人 员的个人信息安全保障工作，防止个人信息被外泄和滥用。
九、监督管理
(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。
各有关部门要各司其职，协同配合，切实保障参保人员权益。人力资源社 会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人员满意度为 核心的考核评价指标体系，通过日常抽查、年终考评、建立投诉 受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要 求提高服务质量和水平。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡 县人力资源社会保障部门分别负责本区域大病保险年度清算审计 和运行监管及考核工作。各级城乡居民基本医疗保险经办机构应 加强对大病保险待遇结算、支付过程中的监管，商业保险机构未 按规定政策支付大病保险待遇或出现其他违反协议的情形时，各 级城乡居民基本医疗保险经办机构应及时介入，有权要求其及时 纠正。保险监管部门要加强对商业保险机构从业资格审查以及偿 付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医疗保险基金向 商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基 金管理。审计部门对大病保险资金的筹集、使用及管理进行依法 审计，对审计发现的问题及时处理。民政部门要做好民政救助与 大病保险的工作衔接，切实做好困难群众的大病救助工作。
(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保 障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改 革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险 机构将承办大病保险签订的合同情况、筹资标准、待遇水平、支 付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等按程序向社会公 开，主动接受社会监督。
(四)争议处理机制Q在大病保险待遇理赔支付过程中发生争 议的，根据争议类型，可依法申请调解、仲裁，提起复议或诉讼。
十、工作要求
(一)加强组织领导。建立健全由市政府办牵头，市人力资 源社会保障局、市发改委、市财政局、市民政局、市审计局、市 金融办、市卫计委等单位共同参与的大病保险协调推进工作机 制，加强沟通，密切配合，及时解决大病保险工作中的重大问 题。各级人民政府是实施大病保险工作的责任主体。
(二)加强政策宣传。要加大对城乡居民大病保险政策的宣 传和解读力度，引导社会广大群众切实关注、支持大病保险政策 的实施工作，深化惠民举措认识，为工作开展营造良好的社会氛 围和舆情环境。
十一、本方案从公布之日起施行
第5篇：大病保险
大病保险，能兜住底吗？
记者 王君平
2015年12月18日08:19
来源：人民网-人民日报
原标题：大病保险，能兜住底吗？（聚焦·大病保险新探（上））
朱慧卿绘
随着国办发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，大病保险制度全面启动。所谓大病保险，就是对大病患者发生的高额医疗费用给予制度性保障。如何实现大病保险全覆盖，切实提高百姓医疗保障水平？近日，记者在浙江、重庆等地进行了调研。从今天起，本报推出“大病保险新探”系列报道，敬请关注。
——编 者
大病保险重在保大病
大病的概念是按医疗费用界定的，覆盖范围拓展到所有疾病，避免出现病种歧视，维护了政策的公平性
在杭州市富阳区社保中心报销大厅，记者见到了由儿媳陪着来报销医药费的大源镇居民蒋云英。蒋云英被确诊为蛛网膜下腔出血，从患病到今年8月共花医疗费53万元。对于无生活来源、靠儿子赡养的蒋云英来说，无异于天文数字。
截至目前，富阳全区基本医保参保人数达68万人，覆盖全区99％人口，基本实现全民医保。但是，广覆盖政策有一定的局限性，只能保基本，很难保大病。
富阳区人社局局长丁中苏说，城乡居民医保政策规定，一个自然年度内，规定范围内医疗费用达到15万元以上的部分，不能享受城居医保报销待遇，即15万元封顶。重病患者医药费往往远超报销“封顶线”。在如此高额的医疗费面前，15万元的报销费用显得微不足道，因病致贫、返贫的可能性非常大。
幸运的是，大病医保政策出台了。根据规定，蒋云英报销了医药费33万元，其中基本医保报销23万元，大病保险报销10万元。由于蒋云英家属于低保户，人社部门还发放困难人员医疗救助金6万元。蒋云英说：“多亏有了大病保险，真是救了急、救了命。”
2014年，浙江省出台《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》。这份含金量很高的文件，为5069万参保人员撑起抵御大病的保护伞。
浙江省人社厅医保处副处长倪沪平说，以大病保险制度为杠杆，整合各项医疗保障政策，形成了以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为兜底、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系。启动大病保险制度，减轻了大病患者的高额医疗费负担，大病患者医疗费用报销比例在原有基本医保基础上再提高10%—20%，综合报销率达到80%以上。这对于一些贫困家庭的确是雪中送炭，减少了灾难性医疗支出。
浙江省大病保险起付标准，参照各地上年度城乡居民人均收入标准设定。当城乡居民医疗费用负担达到当地城乡居民年人均收入时，应视为灾难性医疗支出，将会导致因病致贫、因病返贫情况发生，需要得到二次补助。
抗肿瘤药格列卫是不少人的救命药，但价格昂贵，一盒2.3万元。富阳区大源镇的小伟被查出白血病，对他最有效的药物就是格列卫，全家毫不犹豫让他选择这个药。过去，格列卫属于自费药。从今年起，格列卫等15种药品纳入浙江大病保险支付范围。像小伟这样的参保人员，在定点医院或定点药店购买上述药品，纳入大病保险支付。预计全省医保基金将拿出10亿元，为这15种大病特殊用药埋单，提高了政策含金量。
浙江省卫计委副主任包保根说，在大病保险政策中，大病的概念是按医疗费用界定的，不仅涵盖了原来新农合重特大疾病救助所规定的22种重特大疾病，也涵盖了各方比较关注的罕见病，覆盖范围拓展到了所有疾病，避免出现病种歧视，维护了政策的公平性。
大病保险会不会“爆仓”
按照收支平衡原则，政府科学测算，合理确定筹资标准、起付线和封顶线，大病保险基金基本能保证正常运行
富阳区万市镇的简凡33岁，患有再生障碍性贫血。从2013年至2015年8月，其医疗费高达254万元。基本医保报销55万元、医疗救助15万元、重大疾病补充保险补助123万元，实际总补偿额达到193万元，补偿率达88.5%。患者的父亲简会松说：“大病保险解决了我们的后顾之忧。”像这样的例子，在富阳已有432例，享受共计2321万元的大病补助。
报销如此高的医药费，大病保险能不能兜得起？据悉，受经济条件、就医习惯、疾病谱、医疗资源分布等因素影响，各地大病保险赔付发生率也不尽相同。在浙江省，大病医保总筹资标准原则上为人均25元。目前全省城乡居民基本医疗保险筹资，大致是按政府和个人7∶3比例分担。年初一次性从医保基金中整体划拨，避免群众多次缴费。
倪沪平说，按目前浙江省基本医保参保5069万人规模测算，全省用于大病保险待遇支出将达12.7亿元。据统计，全省大病保险赔付发生率为千分之二左右。按照收支平衡原则，政府科学测算，合理确定筹资标准、起付线和封顶线。目前大病保险基金基本能保证正常运行，不会出现“爆仓”。
大病保险按照自然年度进行结算，参保人员在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。大病保险最高补偿限额按起付标准的10—15倍设定，支付比例不低于50%，费用越高，支付比例越高。
倪沪平认为，设定最高报销限额是从卫生经济学的角度考虑的。如果大病保险段报销40万元，该患者的全年医疗总费用需要达到100万元以上，发生概率、生存几率以及治疗价值已很小。
在富阳区，大病保险上不封顶，取消最高报销封顶线，底气从何而来？富阳区人社局副局长方留军介绍，各项医保基金运行平稳，累计结余5亿多元。结余的医保资金，都是精打细算的结果。例如，推行总额预算为主的医保支付制度改革，出台阳光医保监管平台、医保协议医师制度、第三方监管等一系列措施，提高了医保基金使用效率，增强了保障能力，也有了惠民实力。
商业保险为啥来“掺和”
政府通过委托商业保险承办大病保险业务，发挥市场机制作用，增强了公共服务能力，缓解了人手不足和服务压力增大之间的矛盾
富阳区医保经办机构仅7名正式在编人员，却要监管200多家定点医疗机构和定点零售药店。因监管服务力量不足，一定程度上造成医保基金流失。
丁中苏说，区政府选择引入商业保险，在不增加参保人员个人缴费和政府财政投入的基础上，提取部分医保基金为城居医保参保人员投保大病保险，借助保险公司庞大的运作网络和专业的精细化服务，建立更高效、更立体的医疗保障体系。
2012年7月，富阳区在杭州率先引入商业保险参与重大疾病补充医疗保险，与太平洋人寿浙江分公司共同探索并试行“政府主导、专业运作”的政保合作管理新模式。保险公司专门成立第三方服务管理机构——富阳区社保服务中心，组建27名员工开展医疗机构驻点服务、零售药店监控管理和异常及违规案件调查等第三方监管工作。
丁中苏介绍，如一个自然年度的大病保险基金出现亏损，由保险公司全额承担；如发生盈余，盈余在200万元以内的，作为保险公司的运营成本，超过200万元以上的，超出部分由区社保中心与保险公司根据预先设定的比例进行盈余分配。区社保中心将盈余部分用于建立重大疾病补充医疗保险风险基金，以弥补历年重大疾病补充医疗基金赤字。
“政保合作”是大病保险的一个重要特色。该省鼓励委托商业保险公司承办大病保险，委托商业承办的地区要以设区市为单位进行统一招标。今年9月6日，通过台州市政府采购中心公开招投标，中国人民财产保险股份有限公司台州分公司以15元/人年的价格中标台州大病保险服务项目，参与2015—2017年度城乡居民大病保险经办业务，参保人员120万。
台州市人社局局长王如考介绍，通过保险公司的参与，台州实现了把服务窗口延伸至偏远乡镇，提升了服务群众的能力。参保人员可以在椒江、黄岩、路桥三区内跨区提交理赔材料，不必返回本人户籍所在区办理理赔手续。同时，通过保险公司全国性网络优势，建立异地协查机制，异地核查人次及金额比例均不低于20%，加强了对医疗机构的管控，防止基金流失。浙江保监局监管处副处长卢珩说，在保证保险公司保本微利的前提下，商业保险承办大病保险为参保人员带来了更便捷高效的服务。驻点理赔、实时结算等服务方便了群众费用报销，缓解了看病难。
倪沪平认为，政府通过委托商业保险承办大病保险业务，利用了市场机制，增强了公共服务能力，缓解了基层医保经办人手不足和经办服务压力增大之间的矛盾。
第6篇：大病保险总结
工 作 总 结
新的一年已经到来，回顾过去一年的工作，自来到大病保险工作以来，在xx医保局及xx保险公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本年度的工作任务，现将主要年工作情况总结如下：
一 业务知识和工作能力方面：刚进入大病保险工作以来，不断加强学习并掌握医保政策，向前来药店购药的离休慢性病人员及住院登记等参保人员解释、宣传医保政策。学习，了解公司的发展方向，平时注重对电脑知识及会计电算化知识的深入学习，做好案卷审核及掌握理赔人员进机操作系统。掌握并计算医疗保险职工、居民普通住院及转外、异地就医统筹支付公式的计算并制定xx市职工16种慢性病病种标准的制定，比较熟练操作医保局内网系统。
二 工作态度和勤奋敬业方面：热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作任务。在工作中积极主动，能够积极的参加公司组织的理赔培训，认真遵守各项规章制度，服从局及公司领导安排，不迟到早退，接受“治庸问责”考验，不给医保局抹黑。工作中，以饱满的工作热情，耐心的态度接待每一位离休患者、慢性病人员、普通住院登记参保人员。积极参加局及公司组织的医管会工作，并向其汇报定向工作。
三 在本职工中，能积极完成医保局及公司安排的各项工作任务：
（一）药店现场管理离休、慢性病人员购药：药店管理，以医保政策为依据，现场办公为主则，严格把握离休、慢性病人员售药剂量关，避免了以药换物，以药换药，及生活日用品，化妆品，及保健品的售出。总体来说，离休人员购药费用每月基本在下降，其他慢性病购药比较规范化，用药比较合理化，基本达到药品目录化，在药店工作取得的成绩得到局领导的一致认可；
（二）后台医保管理科工作：医疗管理工作，主要以接待住院登记、异地就医申请办理、转外就医审批、未办住院登记手续的核查、外伤调查、医院药店巡查、慢性病申办流程宣传及接待和医保局内网系统进行申办及审批的具体操作、参加大型义诊暨孝感医保异地就医及时结算启动仪式、完成好局领导交给我的工作任务、积极参与省领导对我市进行医保检查工作的筹备等等。回局里工作以来，和科室成员共接待住院登记含异地就医人员电话登记1000余人次，异地就医申请办理289余人次，转外就医审批99余人次，未办住院登记手续的核查30余人次，外伤调查44例、医院巡查20家，药店1家、接待慢性病申办人员100余人次并指导所需资料；积极帮助筹办大型义诊暨医保异地就医及时结算启动仪式；积极完成好局领导交给我的各项工作任务。
（三）完成好公司交给我的主要任务：
第一，职工、居民大额审核。审核工作中，严格按照医保政策，认真审核每一笔大额案卷，尽量做到精、细，不给医保局领导钻空子。
第二，学习理赔操作系统，认真录入每一笔大额人员信息，尽量做到公司要求，现已将所有人员审核完毕的案卷录入并扫描进入总公司系统，共133份，现等待总公司审核。
四 存在的不足：总结一年的工作，虽然有了一定进步和成绩，但在一些反面也存在着不足。比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作还做得还不是很完善，这有待于以后的工作中加以改进。在新的一年里，我将努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，本着为公司负责，为自己负责的态度，对各项工作认真履行自己的职责，争取今后的工作中取得更大的进步。
第7篇：大病保险总结
工 作 总 结
新的一年已经到来，回顾过去一年的工作，自来到大病保险工作以来，在xx医保局及xx保险公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本年度的工作任务，现将主要年工作情况总结如下：
一 业务知识和工作能力方面：刚进入大病保险工作以来，不断加强学习并掌握医保政策，向前来药店购药的离休慢性病人员及住院登记等参保人员解释、宣传医保政策。学习，了解公司的发展方向，平时注重对电脑知识及会计电算化知识的深入学习，做好案卷审核及掌握理赔人员进机操作系统。掌握并计算医疗保险职工、居民普通住院及转外、异地就医统筹支付公式的计算并制定xx市职工16种慢性病病种标准的制定，比较熟练操作医保局内网系统。
二 工作态度和勤奋敬业方面：热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作任务。在工作中积极主动，能够积极的参加公司组织的理赔培训，认真遵守各项规章制度，服从局及公司领导安排，不迟到早退，接受“治庸问责”考验，不给医保局抹黑。工作中，以饱满的工作热情，耐心的态度接待每一位离休患者、慢性病人员、普通住院登记参保人员。积极参加局及公司组织的医管会工作，并向其汇报定向工作。
三 在本职工中，能积极完成医保局及公司安排的各项工作任务：（一）药店现场管理离休、慢性病人员购药：药店管理，以医保政策为依据，现场办公为主则，严格把握离休、慢性病人员售药剂量关，避免了以药换物，以药换药，及生活日用品，化妆品，及保健品的售出。总体来说，离休人员购药费用每月基本在下降，其他慢性病购药比较规范化，用药比较合理化，基本达到药品目录化，在药店工作取得的成绩得到局领导的一致认可；
（二）后台医保管理科工作：医疗管理工作，主要以接待住院登记、异地就医申请办理、转外就医审批、未办住院登记手续的核查、外伤调查、医院药店巡查、慢性病申办流程宣传及接待和医保局内网系统进行申办及审批的具体操作、参加大型义诊暨孝感医保异地就医及时结算启动仪式、完成好局领导交给我的工作任务、积极参与省领导对我市进行医保检查工作的筹备等等。回局里工作以来，和科室成员共接待住院登记含异地就医人员电话登记1000余人次，异地就医申请办理289余人次，转外就医审批99余人次，未办住院登记手续的核查30余人次，外伤调查44例、医院巡查20家，药店1家、接待慢性病申办人员100余人次并指导所需资料；积极帮助筹办大型义诊暨医保异地就医及时结算启动仪式；积极完成好局领导交给我的各项工作任务。
（三）完成好公司交给我的主要任务：
第一，职工、居民大额审核。审核工作中，严格按照医保政策，认真审核每一笔大额案卷，尽量做到精、细，不给医保局领导钻空子。
第二，学习理赔操作系统，认真录入每一笔大额人员信息，尽量做到公司要求，现已将所有人员审核完毕的案卷录入并扫描进入总公司系统，共133份，现等待总公司审核。
四 存在的不足：总结一年的工作，虽然有了一定进步和成绩，但在一些反面也存在着不足。比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作还做得还不是很完善，这有待于以后的工作中加以改进。在新的一年里，我将努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，本着为公司负责，为自己负责的态度，对各项工作认真履行自己的职责，争取今后的工作中取得更大的进步。
第8篇：大病保险申请书
大病保险申请书
申请人：苏文会，女，汉族，现年40岁，家住篆角乡布标村委会凉水井村小组。
申请事由：因本人于2011年生了一场大病，经浙江省第一人民医院确诊为肾肿瘤，后到浙江省第二人民医院住院开刀动手术，开始住院8天，由于医院没有请到专家医生，病情严重到了晚期，疼痛得忍受不了，再不动手术就会有生命危险，于是，就到第一人医院去请了专家医生，把这个手术做了，把左肾上生肿瘤的肾切除一半，手术费自付。于2011年11月23日住进第一人民医院，2011年12月14日出院。住院期间的总费用为贰万贰仟壹佰贰拾贰元壹角（￥：22122.10元）。现由于本人身体虚弱，医生特别嘱咐，出院后绝对不能做任何体力劳动，现已没有劳动能力，所以特向篆角乡人民政府民政管理部门提出申请，请求给予大病补助为谢！
特此申请
申请人：
2012年4月17日
