梁山县新型农村合作医疗报销补偿实施方案由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“新型农村合作医疗证”。
梁山县2010年新型农村合作医疗报销
补偿实施方案
为进一步完善我县新型农村合作医疗制度建设，规范新型农村合作医疗程序，根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农业厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（鲁卫农卫发〔2009〕5号）和市卫生局、市民政局、市财政局、市农业局《关于统一2010年全市新型农村合作医疗报销补偿方案的通知》（济卫基妇发［2009］35号）要求，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、筹资标准
2010年，新农合筹资水平提高到每人每年120元，其中，农民个人缴费每人每年20元，中央和省级财政补助每人每年45元，市级财政补助每人每年24元，县级财政每人每年31元，县级财政补助资金要按要求及时划入新农合专户。
二、补偿模式
2010年全县继续实行住院统筹加门诊统筹模式。门诊统筹基金（含健康体检费用等）占当年基金筹集总额的比例为30%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例为70%，其中风险基金的提取按照省财政厅、省卫生厅鲁财社〔2008〕18号文件规定执行。
三、住院补偿
1．住院起付线
起付线设4个等级，一级定点医疗机构为100元，二级及三级定点医疗机构为500元，市外定点医疗机构为600元。住院补偿起付线在补偿范围内费用扣减，并不予以补偿。参合农民在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线。
2．住院补偿比例
县内一级定点医疗机构报销补偿比例为65%，县级定点医疗机构报销补偿比例为55%，市内三级定点医疗报销补偿比例为40%，省级定点医疗机构报销补偿比例为30%。济宁市外定点医疗机构报销补偿比例为30%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应从可报费用中减去起付线金额后，再按规定的补偿比例补偿。在县级及以上医疗机构住院治疗并且医药费用（可报销费用）超过起付线的病例，应实行保底补偿，补偿比例不低于25%。
3．统一使用省卫生厅《山东省新型农村合作医疗报销药物目录（2009版）》。目录内费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不低于95%、90%、85%和80%。提高国家基本药物补偿比例，国家基本药物目录内药品补偿比例提高10%（待正式实施后执行）。适当提高中医药服务补偿比例，凡在定点医疗机构住院期间产生的中医药（不含中成药）费用补偿比例提高10%，住院患者的针灸等中医适宜技术治疗费用补偿比例为90%。
4．符合计划生育政策安排的参合孕产妇，住院顺产分娩实行定额补偿200元，在县级、市级定点医疗机构剖宫产的仍按济宁市卫生局规定的“四统、四
定”管理的办法要求执行。在省级定点医疗机构和市外二级以上医疗机构住院做剖宫产及并发临床病理情况的按住院报销比例补偿。符合计划生育政策安排生育的新生儿，在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间新生儿期（出生之日起28日内）患病发生的医疗费用，其母亲参合的，可按其母亲参合资格办理补偿手续。
5．对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业保险赔付或优惠政策，再凭住院费用专用票据、医院费用清单等报销材料的复印件和保险公司结报单据等材料到县新农合办公室办理报销补偿手续，对参合农民医疗总费用按新农合补偿规定给予补偿。
6、住院补偿封顶线：住院补偿封顶线为5万元，住院补偿封顶线以当年内实际获得补偿金额累计计算。
7、限价病种及定额补助标准：
对急性单纯性肺炎、急性肾盂肾炎、腹股沟疝手术（不含修补疝片）、甲状腺瘤摘除术、急性心肌梗塞（无并发症、不放支架、普通治疗）、急性单纯性阑尾炎（手术）、前列腺增生症（非汽化电切手术）、子宫肌瘤（手术）、小儿支气管肺炎、单纯性大隐静脉曲张（手术）、卵巢肿瘤切除术、老年性白内障（后房、单侧、国产晶体）、扁桃体摘除术（局麻）、剖宫产、子宫全切、食管癌切除、肺癌（手术）、胃癌（手术）、贲门癌（手术）、胆囊切除术、单纯性肛瘘（手术）、腰椎间盘切除术、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄、动脉导管未闭等26种疾病实行限价及定额补助（见附件）。参合农民因患上述26种限价和定额补助的病种到定点医疗机构住院治疗，定点医疗机构收费不允许超过限价标准和擅自改变病种类型管理标准；否则，超出部分由定点医疗机构承担，并追究定点机构及相关责任人的责任和经济处罚。对参合农民不再按照原报销补偿标准进行补偿，而是实行定额补助政策。参合农民实际住院费用低于限价标准90%时，按原住院比例进行补偿。
8、参合农民工在务工地及参合农民外出（上学、探亲、经商等）突发危、急、重疾病可先就诊，一周内或出院前通过电话告知县新农合办进行备案（电话号码：0537-7363979），否则，不予补偿。住院发生的医药费用，凭有关证明（村居委会证明、打工单位证明、急诊证明、病历复印件、收费清单、发票、当地定点医院证明等）按照市外定点医疗机构的补偿比例予以补偿。
四、非住院补偿
（一）门诊补偿
门诊统筹一般在新农合一级和村级定点医疗机构补偿（没有纳入乡村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构），不设起付线，门诊费用按20%的比例给予补偿，每人每年门诊报销补偿费用限额为30元，以年内实际获得补偿金额累计计算。
（二）慢性病及特殊疾病补偿
应包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、结核病、精神分裂症。
慢性病由县新农合管理办公室组织专家鉴定或先期病历核查认定。慢性病患者自
愿选择一家县级定点医疗机构治疗慢性病，并在其选择的县级定点医疗机构进行补偿，起付线为200元，起付线以下费用按照门诊补偿比例予以补偿，起付线以上补偿比例为40%（名义补偿比），全年累计封顶线（补偿所得）为1000元。资金从门诊统筹基金中支出。
恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、血友病、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行。特殊病种患者自愿选择一家县级定点医疗机构治疗，并在其选择的县级定点医疗机构进行补偿，起付线为400元，起付线以下费用按照门诊补偿比例予以补偿，起付线以上费用比照同级医院住院补偿执行。全年累计封顶线（补偿所得）为5000元。慢性肾功能不全透析治疗、白血病大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，起付线为400元，全年累计封顶线（补偿所得）为5万元。以上资金从住院统筹基金中支出。经县新农合办公室审批后，半年结报一次。
五、新农合基金不予补偿的项目
（一）服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、病历和费用清单工本费。
2、急救车费、医务人员出诊费和差旅费、点名和预约（检查、治疗、手术）费、优质优价服务费、请专家诊疗费等特需医疗服务费。
3、就医产生的交通费、空调费、取暖费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、陪床费、护工费、病房消毒费、医疗垃圾处理费、手术病人的安全保险费用、超出标准床位费以上的费用（标准床位费是指3人及以上病房床位费用）、煎药费、中药材加工费、尸体存放费等。
（二）非疾病治疗项目类
1、各类美容、健美项目及一些非功能性整容、矫形手术等，如重睑术，斜视矫正术，矫正口吃，治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发，美容，洁齿，镶牙，牙列正畸术，色斑牙治疗等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检，包括婚前检查、游泳体检、出院体检。
4、各种预防、保健性的诊疗项目，如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定，如心理咨询、健康咨询、疾病预测等。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等。
4、价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官、组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）及获取器官源、组织源的相关手术（自身组织移植、自愿免费捐献器官、组织的除外）等。
2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨填充物、造血干
细胞移植外的其他器官或组织移植。
3、近视眼（散光）矫正术。
4、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、氧吧疗法、体位疗法、磁疗或水疗法（脑瘫患儿除外）、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。
5、输血或血液制品费用（含成分输血）。
（五）其他
1、各种先天不育（孕）症、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍的诊疗项目，如：男性不育、女性不孕治疗、性病检查治疗等。
2、流产、引产所发生的费用。
3、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
4、出国、出境期间所发生的一切医疗费用。
5、因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。
6、因自杀、自残、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒烟治疗等发生的医疗费用。
7、发票遗失或损毁（被盗、失火烧毁等非主观过失造成，且能够出具有关部门证明的除外）、自制、复印（因商业保险等其他优惠政策赔付复印的除外）后的医疗凭证费用。
8、医疗项目的书写不清楚及其他类费用，如：毛巾、脸盆、一次性床单、病员服、便盆等一次性生活物品费用等。
9.有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；国家免费治疗的疾病项目、减免费用的治疗项目减免费用部分。
10、住院期间各类商业保险费。
11.不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。
六、新农合基金补偿部分费用的诊疗项目
（一）服务项目类
母婴同室床位费、监护病房费、层流病房床位费，个人先自付20%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。
（二）诊疗设备及医用材料类
1、应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显像（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、超声胃镜、直线加速器、肺功能检测仪、乳腺动力治疗仪、过敏原检测仪等医疗设备进行的检查、治疗费用，个人先自付20%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。
2、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、小儿人工耳蜗、小儿先心病手术体内置放材料、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，国产的个人先自付30%，进口的个人先自付60%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。
（三）治疗项目类
补偿部分费用的诊疗项目，先由参合农民个人负担30%的费用，其余70%的费用再纳入新农合补偿范围。
1、体外震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、介入治疗等项目。
2、立体定向放射治疗装置（γ—刀、X—刀、光子刀）。
3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术。
4、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗、导管造影疗法项目。
七、补偿程序和手续
（一）参合农民持《新型农村合作医疗证》到县内定点医疗机构或县外联网的市级定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用由各定点医疗机构按规定直接予以补偿，补偿金额先由医疗机构垫付，其补偿手续由各定点医疗机构设立的补偿窗口办理。村级和一级定点医疗机构所垫付的补偿资金，先由所在乡镇新农合办审核后报县新农合办审核并结算。其他定点医疗机构所垫付的补偿资金，由县新农合办公室审核并结算。在县内定点医疗机构或县外联网的市级定点医疗机构住院的，出院后持《新型农村合作医疗证》、户口簿或身份证、出院小结、出院结算证明、收费票据和费用清单到该院新型农村合作医疗办公室，按规定比例予以补偿。在县外其他定点医疗机构和省外二级及以上医疗机构住院的，出院后可持《新型农村合作医疗证》、出院小结、户口簿或身份证、出院结算证明、收费票据、费用结算清单和县新型农村合作医疗管理办公室批准的转院证明等材料到户口所在乡镇新型农村合作医疗管理办公室，按规定比例予以补偿。
（二）参合人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，因患病可在当地二级及以上医疗机构就近住院治疗，出院后凭村及村以上有效打工证明或学校证明、《新型农村合作医疗证》、出院小结、出院结算证明、收费票据和费用清单经乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，报县新型农村合作医疗管理委员会办公室审批，办理补偿手续。
（三）继续实行 “市内一证通”制度，市卫生局公布的市、县（市、区）及乡镇级新型农村合作医疗定点医疗机构在本市内互相承认，凡参合农民到济宁市各级新农合定点医疗机构就医，不再办理转诊手续。参合农民在互认新农合定点医疗机构住院治疗的，享受参合农民所在地规定的同级别新农合定点医疗机构报销补偿比例。
对于未经转诊备案，在省内市外新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。
对于因病情需要确需转往市外二级及以上新农合定点医疗机构治疗的，须经县级新农合定点医疗机构同意，并经县新农合办公室审批后方可转诊，否则不予补偿。符合补偿范围的意外伤害的医药费用，患者年龄在15周岁（包括15周岁）以下，65周岁（包括65周岁）以上的按同级医院正常疾病补偿比例补偿，年龄在15-65周岁之间的按同级医院正常疾病补偿比例的50%补偿。
八、明确参合范围
要按照省政府办公厅《关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知》（鲁政办发〔2007〕1号）的规定，明确界定新农合和城镇居民医疗保险的覆盖范围，避免重复参合（保）。严格执行新农合以户为单位参加的原则，参合人员应是登记为梁山县农业户籍的居民，可以根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属农村居民。农村户籍的中小学生和学龄前儿童应随家长一起参加新农合。对于既参加新农合，又参加城镇职工基本医
疗保险或城镇居民医疗保险的，不得重复享受补偿。
九、加强监督管理，保证规范运行
严格执行新型农村合作医疗基本药物目录、诊疗项目目录和抗生素使用指导原则等有关规定，合理检查、合理治疗，梯度用药，合理配伍，不得滥用药物、开大处方。对参合病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量，门诊给药控制在3天用量。实施医疗机构检查结果互认制度，上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，避免重复检查。实行目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%。实行住院平均医药费用通报和警示告诫制度，以适当的方式定期公示新农合定点医疗机构医药费用情况。各级新农合定点医疗机构要制定具体措施，加强对就诊费用的审核管理，杜绝新农合基金违规支出，违反新农合管理规定的，取消新农合定点医疗机构资格并按有关规定对相关责任人严肃处理。
十、有关要求说明
1、本方案自2010年1月1日起执行。
2、未尽事项应按照省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农业厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（鲁卫农卫发〔2009〕5号）、《关于印发山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）的通知》（鲁卫农卫发［2009］10号）和市卫生局、市民政局、市财政局、市农业局《关于统一2010年全市新型农村合作医疗报销补偿方案的通知》（济卫基妇发［2009］35号）规定执行。
3。门诊及慢性病不得使用《山东省新型农村合作医疗药物目录》之外的药品。
4、在全市继续实行新型农村合作医疗 “四统、四定”和“四个一”管理办法。
5、加强财务管理。门诊、住院费用必须账、款相符，账、凭相符。严禁使用自制手写票据。认真核对病人报销发票与医院记账凭证相符情况，如报销凭证与记账凭证不符，一律按套取新农合资金处理。进一步规范结算程序，患者本人结算单，需留存病人电话号码，领款人本人签字，并注明与病人关系、家庭住址或工作单位。
6、强化医疗质量管理。定期组织专业人员对定点医疗机构医疗服务行为进行检查，结果与报销费用拨付挂钩。根据得分情况，实行等级管理。对问题比较突出的，亮黄牌，直至取消定点医院资格。定点医疗机构要规范住院登记、落实参合病人入院登记制度，48小时内凡未进行网络登记者，一律不予报销结算。严格病历书写和管理制度，病历书写不合格的不予报销。出、入院病人分别进行登记，核实身份，保存资料，以备检查。
7、属于无责任方的意外伤害病人，由就诊医院按有关规定审核把关。确属报销范围的，直接在医院农合办报销，然后由医院农合办持相关手续及原始住院病历到县农合办审核。因把关不严，将不属于报销范围报销的或48小时没有网络登记的，由医院承担报销费用。
