共卫生服务项目慢性病管理实施方案由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“慢性病管理实施方案”。
资中县苏家湾镇卫生院
关于下发《基本公共卫生服务慢性病管理实施细则》的通知
本院公卫科、辖区内各村卫生室:
为尽快组织落实国家基本公共卫生服务规范，完善对高血压、糖尿病的预防、治疗与管理机制，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及省卫生厅、省财政厅和省人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》等文件要求，我们组织制定了《苏家湾镇卫生院基本公共卫生服务项目慢性病管理实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
资中县苏家湾镇卫生院
基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案
为认真贯彻落实《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《资中县关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》等文件要求，结合我镇实际，制定本实施细则。
一、工作目标
（一）总目标
通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治。通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）阶段目标
1、到2014年底，高血压、糖尿病患者管理率达到；高血压、糖尿病患者规范管理率≥80%。
2、2014年，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐渐提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。
（三）考核指标及解释
1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
二、工作内容和方法
（一）高血压、糖尿病管理对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。
（二）服务内容
1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，第一次到卫生院、村卫生室、社区就诊时为其测量血压。
（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。
（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。
2、建立高血压、糖尿病管理档案
按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。
3、随访管理
（1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。
（2）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》执行。
（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
4、高血压、糖尿病筛查流程
高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》执行。
（三）培训
1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行培训，培训方式采用集中授课。
2、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》等。
4、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。
5、培训对象。本院公卫科成员及村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。
三、工作督导
1、督导目的。解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。
2、督导内容。督导项目管理质量和慢病管理的进度与质量。
4、督导方法。（1）远程督导 利用定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。
（2）现场督导 选派人员组成督导组，到辖区各地现场检查指导，完成督导报告。
资中县苏家湾镇卫生院 二0一四年二月二十日
