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长沙市医疗机构消毒监测实施方案
（修订稿）
为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》和卫生部《消毒管理办法》、《消毒技术规范》及《医院感染管理规范》，规范医疗机构消毒工作,预防控制医院内感染，确保医疗安全,特制定本方案。
一、监测目的1、通过监测，掌握医疗机构的消毒效果与灭菌质量，评价医疗机构消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方式是否合理、消毒效果是否达标，为指导医疗机构提高消毒灭菌质量提供技术支撑。
2、通过对监测结果的分析，促进医院感染管理工作的持续改进，降低医院感染的发生率，保证医疗安全，为卫生行政部门提供医疗质量评价指标数据。
二、监测对象
我市辖区内各级各类医院、门诊部、诊所、医务所(室)、卫生院以及社区卫生服务机构等医疗服务机构。
三、监测方法及评价标准
按《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)、《消毒与灭菌效果的评价方法与标准》(GB15981-1995)及卫生部颁布的《消毒技术规范》(2002年版)、《内镜清洗消毒技术操作规范(2004版)》确定的方法与标准进行采样监测评价。
污水按照《医疗机构水污染物排放标准》(GB18466-2005)确定的方法标准，进行采样检测评价。
四、监测内容(一)监测场所
1、手术室及其供应间，产房、妇产科检查室、注射室、换药室、口腔科诊疗室、门诊以及各病房的治疗室:监测空气、操作及存放无菌医疗用品的物体表面、医护人员手、无菌器械及无菌器械保存液、已消毒或灭菌的敷料、一次性使用的医疗卫生用品、使用中的消毒液和消毒设施。
2、各类病房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、透析室、急诊室、化验室以及传染病科:监测空气、物体表面、医护人员手和消毒设施。
3、供应室:监测护士手、无菌区与洁净区空气及物体表面、已消毒或灭菌的无菌器械及敷料、一次性使用的医疗卫生用品、使用中的消毒液、压力蒸汽灭菌器和其他消毒设施。
4、内镜诊疗室或清洗消毒室:监测各类内镜和使用中消毒剂。
5、医疗污水:监测医疗卫生单位医疗污水对外排放口处污水。(二)检测项目
1、空气:检验空气中细菌总数、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。
2、操作台、操作车及存放无菌物品的设备等环境物体表面和医护人员手:检测细菌总数、金黄色葡萄球菌及其它致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。其中母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。
3、使用中的消毒剂:检测细菌总数、致病性微生物。
4、无菌的医疗用品(器械)及保存液: 检测需氧-厌氧菌、霉菌。
5、压力蒸汽灭菌器:分别使用化学检测法和生物检测法检测灭菌效果。
6、内镜：消毒后的内镜检测细菌总数及致病性微生物。灭菌后的内镜检测需氧-厌氧菌、霉菌。
7、污水：按照《医疗机构水污染物排放标准》(GB18466-2005)检测余氯、粪大肠菌群、肠道致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌），结核病医疗机构另需检测结核杆菌。
五、监测样品数量
根据《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)、《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS/T310.3-2009）和医疗机构的级别及大小规模确定监测样品数量，对无自检能力的医疗机构监测样品数量按频次相应增加。
1、三级医疗机构和市直医疗机构： 每次监测样品数量不得少于35个。
2、二级医疗机构：
每次监测样品数量不得少于24个。
3、一级医疗机构：
每次监测样品数量不得少于12个。
4、一级以下医疗机构：
每次监测样品数量不得少于6个。
六、监测频次
对已开展自身监测且监测系统完整、运作规范的医疗机构，由疾控机构每年定期监测2次；对未开展自身监测得医疗机构，由疾控机构每年监测4次；对检测结果不能达标的单位增加检测次数直至检测结果全部达标，如发生院内感染事件时疾控机构可增加监测频次。
七、职责分工
（一）市级疾病预防控制中心职责：
1、负责全市医疗机构(包括市级直属单位)的医院感染防范控制和消毒效果监测的技术指导工作。
2、具体承担市卫生局发证的一级医院以上医疗机构（含一级医院）感染防范控制和消毒效果监测工作。
3、负责收集全市范围的消毒效果监测结果并汇总上报市卫生局和省疾病预防控制中心。
4、负责对区、县（市）疾控中心开展消毒监测工作进行技术指导和质量控制，每半年对由区、县（市）疾控中心负责的医疗机构消毒效果监测工作进行一次质量抽检。
（二）区、县（市）级疾病预防控制中心职责：
1、负责本级卫生局发证的医疗机构的医院感染防范控制、消毒效果监测工作和技术指导工作。
2、承担市卫生局发证的其他医疗机构（除医院外）的医院感染防范控制和消毒效果监测工作。
3、市卫生局发证的长沙县、望城县、浏阳市、宁乡县辖区的医疗机构委托当地县（市）疾控中心负责医院感染防范控制和消毒效果监测工作。
4、各区、县(市)疾控中心应将监测结果每半年上报本级卫生局及市疾控中心,并接受市疾控中心的监测质量抽查。
（三）医疗机构职责：
建立完善消毒隔离制度，做好医院内消毒灭菌工作，并做好日常消毒灭菌记录；主动开展自身监测，积极协助疾控机构开展消毒效果监测工作，查找消毒不合格原因并及时进行整改。
