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慢性病健康管理项目实施方案
为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）和《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：
1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病）慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100% 2．高血压患者管理率≥60% 高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 3.高血压患者规范管理率≥60% 高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。
4．管理人群血压控制率≥30% 管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。5．糖尿病患者管理率≥60% 糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 6．糖尿病患者规范健康管理率≥60% 糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。
7．管理人群血糖控制率≥30% 管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。
二、项目范围和内容(一)项目范围
2010年项目在全市范围内开始实施。
(二)项目内容
1．高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。（1）高血压患者发现 发现途径： ①机会性筛查
就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。
社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。②重点人群筛查
35岁及以上居民首诊测血压；
高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。
⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。（2）高血压患者的规范管理
对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）高血压患者的干预
①健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；
②饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；
③体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；
④精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。2．2型糖尿病患者管理
早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。（1）2型糖尿病患者发现 发现途径：
①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者； ②高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测； ③健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者； ④健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；
⑤主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理
对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《中国糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。基层医疗卫生机构应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。
（3）2型糖尿病患者干预措施
①宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。
②饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。
③运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。
④精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。3．其他慢性病的管理
对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。
三、项目组织与实施
（一）组织形式
1．卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，工作经费由吉林省基本公共卫生服务项目提供，财政部门核拨经费和资金管理。
2．卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。
3．各辖区内社区卫生服务站和村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责对其提供技术支持和指导。
（二）职责与任务
卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等；疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工作。
社区卫生服务站或村卫生室（站）每月初向社区卫生服务中心或乡镇卫生院上报工作量，社区卫生服务中心或乡镇卫生院在每季度第一个月5号前将工作完成情况上报县（区）级疾控中心，县（区）级疾控中心在当年的7月10日和次年1月10日前将工作量表（附件1）上报至市（州）疾控中心，市（州）疾控中心每年1月15日前将本地区工作量表及工作总结上报至省疾控中心。
（三）技术保障
依据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》等国家和我省慢性病防治技术性文件，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。疾控及医疗卫生机构成立专门的技术指导组，负责所辖区域内项目工作的技术指导，确保工作的顺利开展。
四、项目执行时间
2010年3月1日至2011年10月30日。
五、项目督导与评估
（一）监督与考核频次
项目点卫生行政部门组织开展自查，经费使用和取得效果进行的考核评估。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。
（三）奖惩措施
对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰，并作为今后优先考虑的项目承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。
附件：慢性病病人管理统计表
