中医院等级评审各种备查的病历及处方[推荐]_中医院病历处方

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中医院等级评审中要查阅的病历、处方及辅助检查报告单

第一部分

第三章、临床科室建设

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。(5分）

抽查本年度5份归档病历。

3.2.5及时开展病历讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（5分）

抽查5份讨论病历。

3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。（4分）

抽查3份运行或归档病历。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。(4分)查阅相关资料，抽查5份手术病历。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。（4分）

抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》）。（25分）

抽查近1年10份归档病历，抽查近1年20张门诊饮片处方。3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（12分）

抽查近1年10份归档病历（辩证使用中成药或中药注射剂），抽查近1年20张中成药处方（合理配伍，符合联合用药原则，使用剂量、用法正确）。

3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。（7分）3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。（2分）

查阅上年度统计资料，并抽查核实。查评审前一年度报表；评审当月某天的处方，也许再抽查另一天。（中成药和西药在一张处方按中药处方计算，计算时分别记录中药处方和处方总数）第四章、重点专科建设

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。（6分）

查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。（6分）

抽查3份运行病历。

4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。(4分)查阅相关资料，检查代表性2份病历。第五章、中药药事管理

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。（2分）

查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。（5分）

查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。

5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。（2分）

查阅相关资料，并抽查2份病历。第六章、中医护理

6.2.1制定中医护理常规并组织实施.。6分)现场抽查2个病区的相关资料。

6.2.3在入院评估等资料中，体现辩证施护内容。（4分）

抽查2份相关记录，并实地考查。第二部分、患者安全

2.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（3分）

查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历 5份。

2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。（3分）

查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。第三章、医疗质量

三、（一）临床检验质量管理

3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）

查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。

（二）医学影像质量管理

3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。（3分）

抽查近1年X线影像、超声检查各1份报告和片子。

四、（一）手术治疗管理

3.4.1.2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分）

查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。（3分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。

3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后及时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下，由第一助手写，主刀签名)。(3分)抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。（2分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。

（二）麻醉治疗管理

3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其它可能的选择)。（2分）

抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。（2分）

抽查近1年3份手术病历（不同科室）

3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与流程，并按规定进行麻醉效果评定。（2分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

（四）输血管理

3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）

查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。(2分)抽查5份运行或归档的输血病历。

3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。（1分）

查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。

3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。（1分）

查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。

五、病历质量管理

3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能.(1.5分)实地考查，并抽查近1年3份归档病历。第四章、药事管理

4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。（2分）

查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。

4.2.2……处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称……。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。（4分）

抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。

4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。(2分)查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。

4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）

查阅相关资料，并抽查2份病历。